本文轉載自楊遠帆的博客,致謝!

文/楊遠帆

藍色大海 ,藍色刷手服

一個月前剛來UCSD Medical Center學習時,給我印象最深的,是年輕同行們身上一抹抹的海軍藍,如同醫院窗外那加州的大海,在專業而緊張的工作氛圍里,增添了一份輕松活潑。

那件藍色的制服叫做Scrub,中文應翻譯做刷手服,面料一定是最舒服耐磨,又干爽透氣的材料,寬松方便,每個人都要有上好幾套:上下班路上一套,進手術室再換一套。

(在北京,大醫院里沒有統一的著裝要求,白大褂下西裝領帶有之,T恤短褲亦有之,可能是因為空調或者暖氣不佳?)

住院部里清一色的海軍藍,樸實無華,卻是醫師專業身份的象征,不同科別的醫生、PA(Physician Assistant)、護士都有不同的顏色區分。下了手術在醫院的花園漫步,到太陽下面驅驅手術室里的寒氣,如果遇到的美國小孩子們,一定會大老遠就和著穿Scrub的你打招呼,興奮地嚷著“Doctor! Doctor!”,等著你過去摸摸他們的腦袋,說:“You can also be a doctor when you grow up!”

美國醫生擁有的社會美譽、所享受的尊敬恐怕只有西裝革履的律師才能媲美,而有趣的是,僅僅從兩者的制服中就可以看出醫生的不同,他代表的是形象是——容易親近,專業技能,隨時待命,踏實穩重,不知疲倦,值得信賴,這些也是我心中一個好醫生的準則。也因為在美國醫生的形象極佳,大家套上這身再樸素不過的衣服時,帶著發自內心的自豪和成就感。社會大眾對“刷手服”也尊敬有加,這次和醫生們生活在一起,所在的社會圈子也和以前做基礎研究時很不相同,看到附近的樓盤開市也要請個醫生來講兩句才算有檔次,讓我這個中國醫生低頭笑笑。

在這兒 ,感受醫學的單純與快樂

和在美國醫院實習的另一位協和同學聊聊,大家最明顯的感受是,美國的年輕醫生對醫學非常單純執著和積極向上,很少抱怨。事實上我所在的神經外科在所有科室中有名地“Tough”,多數的住院醫生和醫學生每天早晨4點開始忙乎,所以每天凌晨3:30am起床啃了早飯便搭住院醫的順車來醫院。而美國人中午也完全不休息(如Xianwen Wang等人分析http://blog.sciencenet.cn/blog-296183-602706.html),一天連著忙15小時常有的事,剛來的時候很不習慣。

即便這樣高強度的腦力和體力勞動,同事們依舊保持著非常積極的態度,工作時間專心致志,業余時間陪伴家人,一種很享受醫學工作本身的單純美好和樂觀。因為長時間的培訓,住院醫們普遍年齡偏大,許多都已經成家,價值觀也基本定型。在這些人心中,做醫生這件事情本身就是多么值得自己和家人開心,救死扶傷受人尊敬,每天都在做著自己喜歡的工作、與病人溝通、參與教學,單純而美好。

相比而言,國內的醫學圈子里醫生們帶有的壓抑和抵觸情緒很多,從微博上轉載的各種砍殺醫生或者自我解嘲的消息中就可以感受到,科學網也有很多朋友寫過真實感受(王彤:當醫生從這個世界上消失了)。聊天時和美國的住院醫們說起,上海率先施行的住院醫師培訓制度在醫學生中反對意見很多,時間長,收入低,培訓機會少。這邊朋友們常常不解:“既然覺得不好,你可以去做喜歡的事啊,為什么還要去做住院醫生呢?”一句話讓我嗆得答不上來,看來這就是美國人的邏輯,這個年齡的他們已趨成熟。做醫生意味著幾十年傾注的投入,它的本質是提供醫療服務,所以也要放棄很多研究或者單純的享受,是個慎重的決定。一定要因為喜歡做醫生本身而去投身醫療,并獲得成就感,而不會為了一些“遠大”的名號和榮耀去逼著自己經歷并不喜歡或者覺得很痛苦的事情。

聽聽他們的想法,有時我也笑笑,Jane Austin在《傲慢與偏見》中寫道的“On one side of the world, cannot understand the pleasure of the other.”不就是真實的寫照嗎?他們的醫學精神是帶著一些傳宗教色彩的,就像90年代的經典醫學劇《ER》里面格林醫師說的那樣:It’s part of it. You know, people come in here, and they’re sick, and they’re bleeding, sometimes they’re dying. And they need our help. Helping them is more important than how we feel. Isn’t that great??而事實上,他們做出的醫學成就也毫不遜色,UCSD醫院神經外科的歷史很短,卻在垂體、腦動靜脈畸形等方面有開創性的成就,7號手術室外仍掛著世界第一例腦動靜脈畸形手術的紀念,2009年承辦了美國神經外科學會年會http://www.aans.org/annual/2009/,UCSD和附屬的Salk Institute, Scripps Institute也可能是世界上諾貝爾獎得主最集中的校區。(http://ucsdnews.ucsd.edu/newsrel/health/12-09BloodVessels.asp)

單純是一種美好,我羨慕他們

不知是不是因為,人們在崇尚自由人格,獨立思考,在放松和愉悅的狀態下,做喜歡的工作,全情投入而不覺得累,并擁有更強的創造力。相對而言,我們的學術圈子太復雜,with so much centralized a funding system(略去…)在這樣的體制下,人們不得不舍近求遠得去尋找那些遠大而榮耀的東西,反倒忽視了所做的東西本身,和自己與親人的感受。就像賈偉老師“單純是一種美”說的那樣:于是生活就變得越來越復雜,忙碌卻變得不幸福。有時候尚不能讓最親近的人得到更多關心和幸福,更難以在追逐遠大理想和光輝事業中踏實和幸福。

一天的手術結束,脫下舒服的海軍藍,交給洗衣機,就可以去享受加州的海灘了!

手術用的顯微鏡有專門給副手設計的目鏡,醫學生可以在這里一邊清晰地看手術一邊聽主治講解,學習的時候非常方便。有些在協和做得很好的手術,對學生來說反而在這邊學得更加清楚明白。

在這邊的醫院里,我很忙碌但隨時都在做著醫療或者與患者溝通上的工作,手術室里有教授拿著素描本一邊做垂體手術一邊給我畫示意圖解釋,醫療的電子系統和溝通效率極高,輔助科室隨時支援,人員分工細致而及其敬業,一天十幾個小時的馬不停蹄工作下來,回頭想想卻沒有一件國內又當醫生又當護士又當外勤的“雜活”。

這樣的環境下做醫生,他們可曾想象,中國的同行們必須“三頭六臂”:沒有秘書,沒有醫療助理,沒有跟班護士,亂七八糟的門診樓和就診流程都要自己和病人一一交待。對于真心喜歡醫學的年輕人來說,培訓上其實并沒有太多選擇,無論北京上海開始實施的住院醫師制度都只是學到了美國Residency制度的殼子,準入之后,并沒有標準的培養方案,就好像引進了奔馳的車殼,里面卻還是原來的生產線一樣。許多前輩和學長姐都是很好的醫生,很有理想的人,卻不得不遠走他鄉,我想他們一定是痛心的。一個好的體系和制度,一定是要Recruit the best people, and make them happy.這也是我此來沒有參與基礎研究,而是希望積極參與管理病人和臨床一線,多多了解美國現在神經外科住院醫師培訓方案的原因。

都是住院醫,到底哪里不一樣?

制度與考核是影響大家努力方向的關鍵,說說國外醫師成長的關鍵階段——住院醫。住院醫師英文叫Resident,是所有醫學生(MD)畢業之后必須要在大型綜合性醫院完成的??婆嘤?。在美國,即便想成為輕松的家庭醫生也必須經歷這個嚴酷的考驗。完成住院醫師培訓之后,如果去私人開業,就可以具備獨立行醫或者手術的能力,所以做住院醫的5-7年是一個醫學生從依賴走向獨立的時間,必須保證教育的質量。在這樣大強度的訓練下,住院醫師人如其名,每天多半時間都得住在醫院,周末也不例外,很是辛苦。如果Resident結束之后還想去醫學中心做主治醫師Attending,往往要再完成幾段更具轉科化的Fellowship培訓,總之路漫漫其修遠兮,而我所在的神經外科又是所有學科中競爭最激烈、成長道路最漫長的。

加州大學圣地亞哥分校(University of California, San Diego)的神經外科住院醫師培訓制度是參照美國ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education,美國畢業后醫師教育協會)在兩年前新修訂的神經外科住院醫師培訓大綱制定的。

ACGME是美國畢業后醫學教育的管理組織(主要是住院醫師和Fellowship培訓),負責制定美國全國住院醫師的名額分配、招生計劃、資格評審與審核、教學大綱制定和數據統計等等工作。當我看到他們2011年度的統計報表的時候大吃一驚,全國每個州每個醫學中心有什么樣的Program,每個Program里面有什么人,這些人的來源、培訓的進度、考核水平都有細致的統計。https://www.acgme.org/acWebsite/dataBook/2010-2011_ACGME_Data_Resource_Book.pdf

據了解,每個州各專業招收的住院醫生數量是非常穩定并經過仔細討論的,各個州的College of Physicians and Surgeons在這方面具有主導權,根據各州就業和發展需要的情況來制定,總的來說在數量上限制較嚴格,以減少行業內部過度競爭,保證畢業生的良好就業機會與收入。

我們的情況則與之截然相反,科學網前段時間的報道“我國每年60萬醫學畢業生中有50萬選擇轉行:‘廣種薄收’的醫生培養模式該變變了”寫得很詳實,住院醫師培養也大同小異,不再贅述??偟母杏X是,發達國家已對“少生優生”達成共識,而我們的醫學培養還處在“超生游擊隊”的階段,浪費巨大。

UCSD 漂亮的醫學圖書館,在這兒學習真是一種享受。

喜歡這兒成熟、執著的同事們

在UCSD神經外科實習的時候,周圍的住院醫師總給我感覺“很不一樣”,我有時候甚至驚訝于他們展現出來的敬業精神和專業知識,每天清晨四點之前到病房開始,了解病情、記錄文書、研究影像、調整治療、準備查房,早上六點鐘準時由Chief Resident(住院總)帶著Morning Round,已經能處理普通病房和Neurological ICU(我們的神經外科甚至還沒有??频腎CU)絕大多數問題,并且住院總每天7:30上手術之前雷打不動有半小時的教學時間。住院醫能力的提高使得主治、教授負擔減輕很多,有更多時間搞學術與科研,也更樂意教學。

這邊不同手術分級執行,除了第一年住院醫要在不同??戚嗈D以外,不同年資的住院醫師可以在Attending指導下主刀進行不同的手術,例如PGY2/3(Post-Graduate Year 2/3,即第2/3年住院醫)可以做硬膜外、硬膜下血腫的清除術,PGY4/5可以在教授幫助下完成不太復雜的腦腫瘤和海綿狀血管瘤手術,第七年的住院醫可以很好得完成經蝶骨入路垂體瘤的手術,總的來說大家都是團隊中的一份子和生力軍,對自己手術的病人也是了如指掌呵護有加,難怪每天三點半起床上班也樂此不疲,大家知道這是獨立行醫之前的最重要訓練,沒有人敢把這里當過客。

教授在指導住院醫師完成手術。標準化的培訓是美國醫師的長項。

和在另一家醫院實習的班上同學電話聊起來,感覺出奇地一致,才意識到區別所在——這邊的住院醫師都是Neurosurgery Resident,而整整一個科里除了一兩位進修醫師以外,清一色都是本科室的??谱≡横t,對每一年級的住院醫都有明確而具體的工作要求,他們對本科的工作也自然是百分之兩百盡心盡力。

要知道,協和的住院醫師培訓(北京和上海其他醫院也類似),科里的住院醫來源多樣,其中絕大多數是未定科的本院輪轉住院醫,北京市、深圳市委培的“基地”住院醫,大量的進修醫師。人員眾多,也很難有統一的培訓計劃,多數的本院住院醫要在各個科室輪轉5年時間才能夠成為??谱≡横t。這樣的制度讓輪轉住院醫難以找到歸屬感,而科里的主治醫師也很難把他們當做自己人來手把手教。我忽然看到,同樣的一個住院醫師制度,因為一些細微的差別,執行的時候卻有著完全不同的積極性。這五年和他們拉開的差距,可能不僅僅是能力,也有醫師習慣和敬業精神的養成。

成為住院醫師,也要做好準備,你的生活即將發生翻天覆地的變化。住院醫,就是“日日夜夜住在醫院的醫生”。

管中窺豹——美國的神經外科住院醫師培訓制度

住院醫師的面試與錄取以后有機會另說,但神經外科在美國是外科領域的明珠,競爭最激烈,入選門檻最高,UCSD神經外科每年只招收2名住院醫師,7個年級下來共有14位住院醫。相應地,醫師得到的回報也最高,在這邊帶我的資深神經外科醫師年收入有110萬美元,也是對外科醫生價值的認可吧。

UCSD的神經外科住院醫事培訓安排如下:

第一年:大輪轉(6個月普通外科,3個月神經內科,3個月重癥監護和神經外科ICU)

第二年:低年神外住院醫(Junior Neurosurgery Resident)。著重培訓神經外科的基本技術,尤其是Neurosurgical Intensive Care。其余時間輪轉腦腫瘤和脊柱兩個次???,同時開始神經外科手術技能的培訓。

第三年:低年神外住院醫。前半年時間不管理病房,專注學習神經外科相關領域的技術(包括血管內介入神經外科,神經影像Neuroradiology,神經病理),以達熟練。另外半年時間在Rady兒童醫院(http://www.rchsd.org/?)進行小兒神經外科輪轉。

第四年:高年神外住院醫??梢栽诓煌髦吾t師的指導下,主管Kaiser醫院(一家總床位數約300張的較小型教學醫院)神經外科病房。另外完成顱底外科3個月的輪轉,其余時間的另兩家附屬醫院VA Hospital和Thornton Hospital擔任神經外科??谱≡横t。

第五、六年:深入研究或亞??婆嘤?。通過四年的全面培訓,住院醫師掌握了神經外科的臨床基礎。第五年用于基礎或臨床方面的研究,多數學生在USCD世界著名的Salk Institute, Scripps Institute完成。第六年目前有兩種方向,一種是繼續深入第五年的研究,以獲得高質量的Publication以及一個科學碩士學位,或者到美國任意一個神經外科中心進行一年的次??谱≡横t師培訓(我的不少朋友去了美國神經外科排名第一的鳳凰城Barrow Institute)。

第七年:總住院醫師,每年兩位,以最高權限和責任全盤管理Hillcrest, Thornton兩家主要教學醫院的神經外科臨床事務,領導住院醫師團隊,在主治醫師指導下學習進行復雜手術。在培訓質量上,UCSD往屆住院醫師在神經外科??瀑Y格考試成績分布中位列80-90百分位,進行的手術和操作例數也遠超美國神經外科醫師協會的要求。

UCSD神經外科住院醫師培訓的介紹http://neurosurgery.ucsd.edu/residency-program/

總的來說,UCSD的神經外科住院醫師培養在ACGME的全國標準之下實施,與北京、上海的神經外科住院醫師培訓相比,有這些特點:

1.???ACGME最新改革在2009年將大輪轉從2年壓縮到1年,比我們進入??埔绮簧?/strong>。這一點有利有弊,益處不再贅述,而弊端在于,神經外科醫師首先也應該是一個外科醫師,過早專精勢必削減廣博。美國人解決問題的方式很有趣,基本上是缺什么補什么,考慮目前技術的精細化,美國目前正將神經外科病房轉變為??艻CU,由神經外科醫師中專門分出一部分來管理神經重癥的病人。另外一方面,美國的外科病房有一個近年來興起的特殊職業,叫做Hospitalist,他們做的工作叫做Hospital Medicine,不做手術,只在病房負責管理住院病人的日常事務、傷口管理等并和管床住院醫師不斷溝通,也大大減小了外科住院醫師的工作量。這樣的分工合作方式與老協和強調的“全心全意”方式是有差別的,究竟孰優孰劣無法評價,只能看是否適合當前環境。

2.??個體化的選擇。這可能是美國最崇尚的精神,體現在培養制度上,Resident在第五、六年有很大的自主權,不論更愿意發展臨床還是研究,都有合適的時間可以利用,并且提供了廣闊的空間和條件。至少目前來看,協和醫院的住院醫師是很難有機會拿出一年時間到北京解放軍總醫院、上海華山醫院等單位交流學習的,這也限制了國內一流單位之間的互相交流和促進。

3.???培養時間長,有一定深度和專長。與其他??葡啾?,神經外科的住院醫師慢工出細活,勞動強度大,并且對科研要求更高。7年制的培養順應了這一要求,好處是這7年中有兩年時間發展科研與次???,相當于完成了一個小的次??艶ellowship訓練,比普通外科5年制的住院醫師更具有專長和研究基礎,更適應神經外科的要求與挑戰。

當然,生活還會繼續,培訓如何也只是事業的一小部分。無論怎樣的培訓,最終走到臨床工作的崗位上,都必須拿出100%的熱情,以及我們在人生這個大課堂中所學到的,去關心他人,了解世間冷暖。在那個時候,無論是美國、中國還是澳大利亞、加拿大,我們都是站在同一條陣線上的醫生,用同樣的敬畏對待生命,不要過于熱切地追逐自己的成功與技術上的挑戰,而與同事們一起用智慧和雙手去感覺治病救人的快樂,也不要忘記自己和家人的幸福。這些是我的導師常常與我談起,也是我在這次國外學習中慢慢想到的,很感激他對我們這些年輕人的支持。

在加州穿上這身海軍藍,感覺很棒,很單純,很快樂,很自豪,與真誠喜歡醫學的朋友們共勉!

圣地亞哥美麗的海灘 La Jolla Shore

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