我走在病房走廊里,躊躇滿志,這是我第一次自己去看病人,作為實習醫生,每天都會做一些大大小小的職業生涯里“第一次”的事情:第一次為病人查體,第一次扎血氣,第一次上手術……周六這天值班時,帶我的上級大夫正忙于處理一位消化道出血的重病人,就讓我先去看看7床這個說頭痛的病人。比起之前在帶教老師的指導下在病床旁的問診查體來說,這回可是自己獨立解決病人問題的時候了。想著想著,我不知不覺地推開門,來到7號病床前,這里躺著一位小姑娘。

“怎么不舒服???”我關切地問,同時觀察著女孩的神情,試圖不放過任何蛛絲馬跡。

“頭疼…”女孩聲音很小,一副無精打采的樣子。

“有多久了?”別看這句話問的不經意,它可是值班醫生必問的一句,其奧秘就在于,這簡單的一問就能幫助醫生判斷目前病情的緩急。如果患者不舒服的情況是新出現的,有可能預示著病情有了新的變化,需要值班大夫立即查明原因并及時處理;若是一直有的老毛病,就可以給一些臨時的處理,同時待上班后主管大夫查明病因即可。有一雙能判斷疾病輕重緩急的敏銳眼睛,是值班大夫的必備。

“從今天早上就一直難受,之前偶爾也有?!彼凉M臉愁容。

“也許不是什么緊急的情況”,我心想。

看著她有點面熟,我突然想起她就是這周疑難病例討論的病人,這位十六歲的女孩在最近一個月內每天早上都有惡心和嘔吐,這次住院是來查明嘔吐原因的。

最開始,醫生懷疑她的嘔吐是由懷孕引起的,盡管她年齡尚小,但由于她的嘔吐時間——每天早晨——實在是太準時了,讓人不得不往“晨吐”和懷孕這方面想。然而經醫生反復詢問,也沒問出她有男朋友或者性生活的歷史,接著妊娠檢查的結果顯示是陰性,這就徹底否定了“懷孕”的診斷。

后來,因為她看上去頗為瘦弱且郁郁寡歡,醫生懷疑她的嘔吐是神經性的,但這種診斷也沒有找到其他的證據支持。最后,經過一系列復雜的檢查,得出了十二指腸壅積癥的診斷,這是一種相當少見的疾病。

此時,這位患有罕見疾病的女孩又出現了頭痛,我實在想不出這兩者之間有何聯系。在對她進行了基本的問診和查體后,我只能得出這樣的判斷:這頭痛并不是新出現的,看上去僅僅是輕微的頭疼,這似乎也不是特別緊急的事,或許是因為心情不好,也許是她昨晚沒休息好的緣故。

“看上去沒太大問題,可能是昨晚沒睡好造成的,好好休息一下,想一些開心的事情,看看是不是能好些,好嗎?”我輕輕地拍了拍她。

“嗯,謝謝大夫?!彼⑽Ⅻc了點頭。

對于一天的值班來說,這只是個小小的插曲。

然而接下來發生的事卻完完全全地改變了這個小姑娘的命運,不僅徹底顛覆了她原先的診斷,也令全病房的大夫都措手不及。

周一早晨的交班,周日的值班大夫向病房的全體大夫匯報周末兩天各患者的病情變化,當分別交代完各個重病人的病情后,值班大夫突然換了一種口吻說:“7床昨天上午說頭疼,十分鐘后出現了肢體抽搐…”

“7床!”7床不就是周六頭痛我去看的那個女孩嗎?我一下子呆住了。

“后來請了神經科急會診,做頭顱CT發現腦部有個直徑5公分的占位,考慮是腦腫瘤……”

交完班后,病房里頓時議論紛紛:“原來她的嘔吐是這個原因”,“真是可憐,她還這么小”,“幸好發現的還算及時”。

我在一旁聽著,心里如打翻了五味瓶:也許,我最大的錯誤就是在周六早上輕易放過了她頭痛的癥狀,現在再把“惡心、嘔吐、頭痛”這三個癥狀聯系起來,這不是很明顯地指向顱內病變嗎?假如我當時能想得遠一點,多問一句、僅僅是簡單地問一句“你的嘔吐是不是一下子噴出來的?”也許就能把她的診斷鎖定在不同的方向;如果我能夠走得近些,檢查一下她有沒有神經系統的體征,哪怕就看看她有沒有眼底的視乳頭水腫,或許就能更早地發現腦瘤的線索。

如果…我想到了更可怕的情況,如果她周日沒有出現那次抽搐,她的頭痛癥狀很可能就這么被我放過去了,那么頭痛很可能會持續下去,而腦瘤則越長越大,直到有一天她突然出現抽搐、肢體無力或不能言語,甚至是昏迷……

那天上午,女孩就轉到神經外科做腦瘤手術了,我后來沒再見過她。

臨床上的重要事件,很多時候并不是突發的,而是一點點滲漏出來的,在此之前一定會有什么征兆,而要發現這些征兆,則需要更縝密的思維和更敏銳的觀察,這一點,也許就是優秀醫生的與普通醫生的區別。經過這件事后,我開始領會第一堂臨床課上,年逾八旬的教授贈與我們的箴言:

想得遠點,遠點,再遠點;

走得近些,近些,再近些。

本文已發表于2011-9-17《東方早報 身體周刊》