【編者按】這是宣武醫院血管外科醫師郭建明于2010年在美國西北大學紀念醫院做訪問住院醫的經歷,本文來自《建明的紅與黑》博客中的6篇文章,感謝郭建明大夫的分享!

一、終點與起點

揮別芝加哥,伴著夜色,搭乘JAL借道北極、“跋涉”千山萬水,終于降落在了首都國際機場。北京,我回來了,但眼前西北大學紀念醫院(Northwestern Memorial Hospital)的日子還是歷歷在目。在那里,我以血管外科訪問住院醫(visiting resident)的身份,和美國醫生并肩,參與了血管外科的臨床、教學和科研活動,極大的開闊了視野。能站在如此近的距離,第一線了解美國醫療的方方面面,實在難得,覺得真應該記下些東西,拿來和感興趣的朋友們分享。同時,芝加哥這座密歇根湖畔的美麗城市也給我留下了許許多多美好的回憶。

二、西北大學紀念醫院

西北大學坐落在芝加哥北邊,毗鄰密歇根湖,一個叫做Evanston的小鎮上。西北大學作為聞名世界的知名學府,想必很多人都知道,尤其是她的商學院——Kellogg更是大名鼎鼎,很多商海里的人都夢想著跑到這來瞻仰一番,因為多年來Kellogg一直在美國商學院排名第一。同時,她的新聞傳媒專業在美國也是數一數二。

我這次進修的目的地西北大學紀念醫院并不在Evanston校區,而是在繁華的芝加哥市中心。因為西北大學的法學院和醫學院校區和本校不在一處,而是占據了市區一段超黃金的地段。本來西北就是財大氣粗的貴族學院,鑒于美國醫生和律師的高收入,他們培養醫生和律師的學院更是倍顯闊綽,足足占據了幾個街區。

西北大學紀念醫院(NMH)是芝加哥地區的中心醫院,也是美國中部最重要的醫學中心之一。近幾年,每年都入圍?U.S. News and World Report評選的最佳醫院。

NMH是個建筑群,我最常出沒的是兩棟雙子星大樓,一棟是17?層的Feinberg Pavilion?,另一棟是22層的Galter Pavilion。前者是病房樓,后者是門診樓。這座超氣派的大廈是當初西北大學為了迎接新世紀的來臨所特別設計,所有空間都為未來可能的發展而做調整,內部空間全部網絡化,大廳和病房的地面鋪著地毯,而且到處都有沙發椅和高級的木造家具,除此之外墻壁上還掛滿了各式各樣的名畫。還記得我第一次走進大廳,立刻被那超高挑的大廳震攝住了。最引人注意的是在兩面墻上的巨大油畫像,其中一幅正是出資興建醫院的Mr.Finberg。當初在設計醫院的時候,院方除了強調高科技醫療和研究之外也非常重視患者感受,所以才會設計出這座像旅館一樣的醫院。從這里也能看到未來醫院的趨勢。

還有一點非常有意思,醫院里的很多場景似曾相識。后來,和住院醫聊天后才得知,這樣的困惑不僅是我一個人的。原來,很多人都覺得這里就是《實習醫生格蕾(Grey’s anatomy)》的拍攝地。啊哈,真是的。這里的大廳、這里的樓宇通道、這里的走廊甚至樓梯。很多地方真是有電視劇里的影子。所以剛來的一段時間,很多時候,我甚至有進入電視的錯覺。哈哈!

從此,我將以這里為中心開始我的生活,Guo’s Anatomy。

三、醫院魅影

首先聲明我其實想說的是shadowing,但寫題目的時候一下想到了百老匯的大熱門《歌劇魅影》(phantom)。那就把像我這樣簽了shadowing的訪問者,姑且叫做醫院魅影吧。

因為在出國之前就已經和西北大學簽訂了shadowing協議,所以理論上每天只能跟在紀念醫院血管外科的醫生后面,去目睹眼前發生的一切。雖然對于外科醫生而言,這個規定不太理想,但是其實對大家都是個保護。否則一個學生可能還沒學到醫學知識,就需要先去找律師了。就像西北外科科徽上的口號“safer surgery today,better surgery tomorrow”,別說我們這行,不管干什么都是安全第一啊。

但是說回來,shadowing的存在多少是種隔閡,進科之后先仔細看了幾天,心里逐漸有了底,環境也慢慢熟悉了,知道自己能做什么之后,而且隨著能做的事情越來越多,foreign body的感覺也開始一點點減退,自然地變成了團隊里的一員。以至一個月之后,我甚至已經把memorial當成了自己的醫院,感覺自己就是這里的醫生(雖然現實有些時候還是很無情的,比如我的visitor卡就不能享受正式職工食堂8折的優惠)。

時間一長,和病人的交流也就多了,甚至后來可以讓我去做一些查體和簡單的輔助檢查?,F在有時想起和美國病人的第一次親密接觸還覺得挺有意思。那是一個白人老太太,術后傷口感染不愈合,每天都要換藥,因為老太太很胖傷口特深,所以換藥時間就成了她的噩夢。當我的搭檔Ani開始換藥,一看老太太的痛苦表情,我不由自主地去握緊她的手,鼓勵她挺住。老太太也不含糊,配合地把遭受的痛苦換算成力度釋放到我的手上。攥的還真挺疼。但是這樣一來她一定會感覺好過些。換完藥,送了口氣的老太太從地獄又回到了豪華的湖景病房,對剛才的暴力行為連連向我道歉。但是我還是很高興。從此每次換藥我都會站在她的身邊,重復做這個shadowing力所能及,但在我看來又非常重要的事情。

有時候,在門診的走廊里,迎面走來的病人會主動又親切地問候我,即使我根本不認識她。這時候我就會想,總有一天,國內的普通病人也都能享受到像這里高水準的醫療,那時候醫患關系肯定也會變成像一家人一樣了。

上圖為醫院門診樓和病房樓之間的走廊。每天早上差5分7點,處理完所有病人的我們,在fellow的帶領下,都要風塵仆仆地從這邊,沖向遠處的對面,經過門診樓再往前,到科研樓的外科部去交班。

四、美國血管外科的門診

在美國的醫院里,很多地方都感覺和國內大不一樣,其中,門診幾乎可以說是最不一樣的地方。紀念醫院的門診大樓非常氣派,每一層只有兩三個科室,病人下了電梯就直接走向目標科室,一點互相干擾都沒有。不像我在出門診的時候,還會有泌尿科的病人探頭進來問我泌尿科怎么走。因為血管外科的實力很強,所以占據了19層的半壁江山。我第一次去門診時,感覺很詫異,這哪里像是醫院,就像是咱們國內的銀行大廳。病人安靜地等待,前面一大排小柜臺,每個桌子后面坐著一位接待人員。我很奇怪為什么會有這么多幫手,Ani(西北大學第三年的醫學生)告訴我,因為美國的醫療保險超級復雜,各種覆蓋合同能叫人暈頭轉向,而且就診的病人又非常多,所以特別需要雇傭這樣一個后勤團隊才能應付的了。門診辦公區簡直像個迷宮,不僅有最基本的接診室換藥室辦公室還有自己的若干檢驗室檢查室和研究室。規模龐大,非常完善,看來和這里比起來,我們的差距還真是不小。

我是每周四上午跟隨Dr. Pearce出門診。他手下常年在門診的還有兩個RN,一個秘書,一個負責臨床試驗的工作人員和一個負責隨訪科研的醫生。那個女醫生的發型非???,超級賽亞人那種。我尤其喜歡那個豐滿的黑人女秘書,特別熱情,典型的美國電影里的開朗黑人婦女形象。每次開診前,她會打印一個表格貼在辦公室幾處顯眼的地方,上面寫清了每個病人的預約時間,就診目的,甚至連預計就診時長都寫好了,真是細致入微。從早上8點開始,平均每次都要看到下午1點,大約25個病人。

舒適的診室,Dr Pearce有5個這樣的診室,每次由下級醫生先接待,他依次接診于5個診室間,大大提高了工作效率。

勢如破竹的健康宣教材料

每次門診都會有醫學生或者resident、fellow前來幫忙。病人輪到之后,首先由下級醫生先行接待,比如我每次的流程,和Ani一起進到診室和病人見面,Ani自我介紹并介紹我,詳細地詢問病史、查體,到辦公室記錄病歷,之后向Dr. Pearce匯報情況,主任會就一些治療甚至調出病人的影像資料和下級醫生進行簡單的討論,很多時候還會穿插一些教學。之后,再親自進入診室接診。

感覺這里門診有2樣東西特別多,一是臨床試驗項目,一是健康教育資料,正是這兩項真正代表了學科的水平。當時血管外科進行中的門診臨床試驗項目多達11項,更別說鋪天蓋地的教育指南,而且其中不少指導手冊做的非常簡明到位。翻譯過來服務我的病人也很合適!

五、老美外科醫生是怎么“練”成的之——濕性實驗室

美國的外科醫生訓練就像是麥當勞里做出的漢堡,只要在中國,北京和南京都是一個味兒。這個類似快餐流水線的完全模式化的培訓體制保證了絕大多數接受這個訓練的人,最終能從intern(實習醫生)變成一個合格的、能獨當一面的surgeon(外科醫生)。醫生在美國可真稱得上是金領,醫學領域又一直是美國財政的吸金大戶,所以我一直很感興趣這條重金鑄就的流水線到底是什么樣子,是如何把一個鄰家的毛頭小伙變成一個人見人愛的doctor(醫生)。這次我終于如愿以償,得以身臨其境、實實在在地體驗了一把。

西北大學的外科技能培訓部門叫做N-case,主要分為3個部分:濕性實驗室、干性實驗室和模擬病房。所謂濕性實驗室,就是生物實驗室,醫學生和住院醫在里面就要與蟾蜍、兔子、狗、豬打交道。干性實驗室就是物理實驗室,目的就是用人造的東西來模擬人的一切,比如用模擬人練習氣管插管、用模擬皮膚組織練習縫皮、用腔鏡練習箱模擬肚子里的世界練習腹腔鏡。還有一個模擬病房基地,里面5間1:1可以以假亂真的模擬病房,房間里包含了一切真實病房里可能會有的東西,當然,每個病床上還會躺上一位來自北歐的高級病人,讓你可以真實的體驗很多只有現實病房里才會上演的“生死時速”。

今天咱們就從老美一次腎移植手術培訓課說起,談談他們的濕性實驗室。像腎移植這類比較復雜手術的培訓對象是所有的外科住院醫,而且每個月都會有一個這樣的培訓,至于培訓內容會在一年伊始就公布出來。培訓的當天,會有一個病房的attending到場親臨指導。培訓開始,大家兩兩配對,但是必須遵照一個原則,一定要一個高年住院醫搭檔一個低年住院醫。因為每個手術步驟的明細分工在術前都是規定好的,比如這個步驟junior resident是主刀,等做到一個較難步驟時就換成senior resident當主刀。這樣一來保證了兩個人都能得到最大程度的鍛煉。我那天運氣不錯,進門的時候正好一個senior resident沒有搭檔,踏破鐵鞋無覓處,我也好久沒做手術了,正好來過把癮,雙贏!

手術開始前,接著呼吸機和監護儀的豬已經被麻醉好,擺好了體位,就等著獻身了。大家兩個人分享一頭豬,一共6組人馬。同時,電刀、吸引器、腎臟灌洗液、冰水盆也都準備到位。一切都像是面對真的病人。說到這順便插一句,豬可是血管外科醫生最喜歡的動物,因為豬的心臟和大血管和人是非常之相近,所以很多人一直對拿豬的心臟給人移植躍躍欲試。所以我看著眼前安睡的老母豬,感覺很是親切。想起在國內,每次實驗之前衛生員都會提前來預訂豬肉,眼前這300來斤在美國可算是“浪費”了。

因為在國內主刀手術的機會不多,所以相應的,配合能力就練就的比較爐火純青。目睹過幾次美國低年資住院醫的手術之后,我敢肯定,對面的西班牙裔美國住院醫一定在5分鐘內就明顯感受到了如魚得水的感覺。眼前的這位住院醫雖然只是第五年,但和第一年的intern相比,手術水平已經有了質的飛躍,這般天塹變通途的奧秘正是在于成熟的住院醫培訓制度和眼前正在發生著的實戰訓練。

一房間的好東西

手術結束后,我順便參觀了一下實驗室的邊邊角角。隨機推開其中一個儲藏室的門,一下就被里面的場景震撼了。里面若干個若干層的架子上密密麻麻累放著各種型號的吻合器、導管、器械和內鏡儀器。僅僅這些無償提供的訓練用品,就完全可以賽得過國內一般醫院的資源儲備。我們醫院教育處的實力不管是資源還是訓練模式在北京已經算是非常領先了,但還是讓我一時體驗到了當年愛麗絲剛進樹洞時候的驚訝。這架勢,一方面說明美國醫療資源的豐富,一方面說明醫院對外科訓練的極度重視。

雖然我覺得國內對醫學生的臨床技能訓練一點不比美國差(但除了臨床技能,還是有很多地方差距頗大,我會在以后的博文里詳細介紹),但對比國內的住院醫階段培訓,至今還沒有專門的管理機構,或者說即將走完住院醫階段的我至今還不確定是否有這么個機構存在。至于拿一頭活豬去讓我們這樣的住院醫小大夫去練習腎移植,不僅對保潔員而言,對我來說,想起來也真是件奢侈的事。

六、老美外科醫生是怎么“練”成的之——干性實驗室

說完了濕的,今天咱們再說說干的。這里的干性實驗室主要包括幾大內容:

1,腹腔鏡模擬操作;2,人工皮膚縫合;3,模擬胃鏡結腸鏡;4,心肺復蘇;5,氣管插管。

其中我覺得最應該介紹一下他們的腹腔鏡模擬訓練,一是訓練的正規,一是裝備的完善。

首先,房間里會有7、8個這樣的訓練箱,都連接著顯示器。而且每個箱子是用來練習不同的內容,依照難易程度逐漸過渡。每個箱子上放一個操作要求,他會給你規定一個速度和完成量,旁邊還擺一個電子計時器。就跟玩超級瑪麗一樣,讓你老想著過關,完成訓練變得像玩游戲一樣,而且還一擺就是7、8臺,允許你隨時去練手,這兒的外科住院醫感覺一定好極了!

其實國內現在經濟景氣,醫院也是財大氣粗,都爭先恐后地購進高精尖儀器,以至于我在芝加哥的手術室里很少有眼前一亮的時候。至于他們練習用的腔鏡模擬箱在我所在醫院也有三四臺,但都當寶貝似的藏著,只是每次辦全國學習班的時候才拿出來用,壓根就不對咱住院醫們開放,當然,主要原因還是因為這些模擬器真的是價格不菲,誰叫咱們現在還在發展中呢。但是話說回來,除了這些腔鏡模擬器,其它的很多模擬人和訓練裝備在我還是醫學生的時候就都開始拿著練習了,比如聞名世界的“安妮小姐”。

醫學生的好朋友——安妮,現在連她都是3G的了

安妮是挪威Laerdal公司生產的一款模擬人,可以用來練習心肺復蘇,插管甚至靜脈穿刺,其逼真程度已經非常接近真人,靜脈穿刺都能抽出血來。正是如此先進的模擬效果,使安妮小姐走進了世界各地的醫學院,造成當年包括我在內的很多醫學生,職業生涯的第一個病人名字都叫安妮。

提到安妮,不得不叫你想起咱們老祖宗發明的針灸銅人,其生于春秋,完全成熟于北宋,在我看來就是世界上最早的醫學教具。銅人胸背前后兩面可以開合,體內雕有臟腑器官,表面鏤有穴位??荚嚨臅r候事先以黃蠟封涂銅人外表的孔穴,其內注水。如取穴準確,針入水出;取穴不準,針不能入。你瞧,多神奇??!別的不說,就說要在這銅人身上按照正常比例制作那一個個密密麻麻的小孔就簡直是不可能完成的任務了。北宋,那可都是1000年前的事兒了,那個時候的汴京據說是世界上最富庶的城市,來自世界各地的游客商賈云集其中,回頭去好好看看清明上河圖,估計在某個不起眼的小院里,一個來自外邦的云游醫生,正瞅著銅人發呆呢。