學生、醫生,都是住院醫師的身份,權利與義務,是需要同時考慮的命題。而在法律眼中,他們已不再是單純的學生……

醫院,對于每個人來說,都不是一個陌生的地方。對于大多數人來說,你將啼哭著從這里降臨,也將從此悄然離去……但并不是每個人都了解醫院這個地方,更不要說了解這里的人了,一個簡單的“醫生”的稱謂,遠并不是這里的全部。就在這個婦孺皆知的地方,有著這樣一群人,他們穿著白大衣,總是匆匆的腳步,在病房里來來回回穿梭,每天最早來到病房,又是最晚離去,病人們來到病房最先見到的是他們,除了同樣辛苦的護士,病人們每天見到最多的也是他們;在熟練的詢問病史、檢查身體、開具各種檢查單、解釋各種病情的同時,每次查房,恭恭敬敬跟在那些主任老大夫后面,匯報病情的也是他們;你會看到自信的目光,但有些許的稚嫩,也會寫在他們的臉上……

是的,這就是住院醫師,一群兼具著醫生和學生雙重身份的,住在醫院里的人。

住院醫師(resident)這個概念,在我國是醫生職稱的一種,位于主治醫師之下,被簡稱為“住院醫”,因為醫院通常是一個住院醫每天生活的全部,工作、學習、一日三餐,甚至有時睡覺都要在這里進行。住院醫都已經有了正規的醫學學位(醫學學士、碩士或博士),有也可能沒有執業醫師資格,之所以這樣講,是因為你所見到的一部分住院醫師的確還不具備“獨立開具醫囑”等執業醫師才具有的資格,但并不是說你所接受的住院醫師的醫療服務是不安全的,因為他們都在上級醫師的指導下進行臨床工作。而且,更重要的是,通常而言,并不是這部分住院醫師在水平上沒有達到國家要求的標準,而是我國醫學教育中尚存的限制使得他們還沒能參加或是獲取這一資格證書(你在任意正規的三甲醫院見到的最年輕的住院醫師也可以輕松的通過這一考試)。住院醫都要在已經有一定經驗的上級醫師的指導下工作,這也正是他們具有醫生-學生雙重身份的原因,在日常的臨床工作中不斷學習,也是他們的義務與責任。住院醫師的主要職責是完成基本的醫療工作,包括收診病人、完成住院志、記錄病程、開具醫囑(在上級醫師指導下)、進行某些臨床操作等,住院醫師處于醫患關系的最前線,是對病人進行全程診治的一線大夫。在完成了住院醫培訓的要求之后,通過考核可以晉升為主治醫師。

在中國,每位住院醫都需要完成衛生部規定的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》所規定的培訓要求。通常分為兩個階段,第一階段為三年,在二級學科范圍內進行各科室的輪轉(所謂二級學科就是臨床醫學之下的幾大分支學科,比如外科、內科等);而第二階段則通常為兩年,以三級學科為主(三級學科的概念與二級學科類似,諸如普通外科、呼吸內科等)進行專業的培訓,并要擔任一定時間總住院醫師的工作。

在此處,我覺得有必要提及一點我國住院醫培訓的歷史。畢竟這一從國外引進的體系為我國培養醫療專門人才起到了至關重要的作用。我國住院醫規范化培訓應該始于1921年的協和醫學院,并在當時提出了“24小時住院醫師負責制和總住院醫師負責制”。后來,諸如北醫等老牌的醫學院校一直保持著良好的住院醫師規范化培訓制度,嚴格的培養了一批又一批的醫學人才。而建國之后第一次將這一培訓制度納入討論范圍是在1962年衛生部召開的會議上,并于1979年制訂了《高等醫學院附屬醫院住院醫師培養考核試行辦法》,以及在1993年制訂了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》,逐步經歷了從萌芽、試驗、提出到完善的過程。而后,在各方面的不斷推進下,住院醫師規范化培訓制度逐漸拓展到全國,具體可以參考北醫老校長王德炳主編的《住院醫師規范化培訓》(北京大學醫學出版社,2002年)。

住院醫師的培養是每一位大夫必須要走過的階段,臨床醫學是一門實踐的學科,如果沒有從實踐中學習的機會,任何一位妙手回春的名醫都將是紙上談兵。而住院醫師的規范化培養制度,也的確高效、專業、大量的為我國醫療衛生行業輸送著源源不斷的新鮮血液。

然而,理想與現實總會有著一定的差距??此魄宄髁说囊幎?,實際上蘊藏著醫療教育與運行中最模糊不清的概念。之所以這樣說,也是為了引出我們今天所要介紹的發表在《新英格蘭醫學雜志》的文章——《法律眼中的學生與醫生——住院醫的故事》。

上面的文字是從中國的醫療與醫學教育體制出發,簡要介紹了住院醫師這一特殊的群體在中國的現況。其實全球的情況基本類似,但西方國家會與我國的情況稍有不同,這些不同主要體現在整個醫學教育制度上。在英文中,所謂的“住院醫師”通常叫做resident, 或是叫做house officer(英國的叫法),是一種研究生的教育階段,有時會在第一年的時候包含臨床實習。從整體上來看,我國的住院醫師培訓制度也是沿襲西方的傳統,所以在制度上也是大同小異。但就我個人總結,國外的住院醫師培訓制度與國內相比,有這樣幾點不同:1)培訓質量不同。在國外,只有特定的醫院具有住院醫師培訓資格,而且每個具有資格的教學醫院都將住院醫師的培訓作為等級最高的工作任務,會派遣最有資質的醫師完成培訓,并且具有統一的、嚴格的、明確的培訓目標。而在我國,住院醫師培訓制度各地、各醫院均不相同,而且許多醫院根本沒能履行“教育”這一部分的義務,而完全將住院醫師作為了廉價勞動力使用,不僅僅沒能完成教育的義務,還將大量繁瑣的工作交由住院醫師完成。2)立法上的不同。在國外,雖然也并沒能有讓所有人滿意的法律條款能從立法的角度規定住院醫師的各項職責義務及享有的權利,但這一進程從未終止。從最初的國家勞資關系委員會(National Labor Relations Board,NLRB)1999年的聲明,就指出住院醫應該作為醫院正式雇員的一部分,一直到后面即將提到的梅奧醫學教育研究基金會等訴美利堅合眾國一案,都就住院醫的身份問題在立法上進行著不懈的努力。而在我國,這一進程則相對滯后。

簡單說來,住院醫師這一角色之所以容易產生問題,主要在兩個方面:一、其身份究竟如何?是學生?同時卻工作在臨床的第一線,直接與病人接觸,并進行大量的臨床實踐工作。是醫院正式職工?學習卻還是最主要的本職任務,同時又沒有享受醫院正式職工的各項待遇。也就是其二,究竟擁有著如何的義務與權利?每周工作時間遠遠大于40小時,休息無法保障;也不能享受醫院正式醫師擁有的報酬;同時,當出現醫療事故與糾紛時,還往往處在風口浪尖。

這篇文章也正是從這兩方面入手,就上面提到的那個案子進行了分析。由于美國實行的是判例法,因此通過這一次訴訟所得到的判決,也許從很大程度上決定了住院醫師的身份問題。梅奧基金會,作為代表最先進思想的醫學團體,就住院醫師工作時間,以及醫療機構應為其繳納各項稅款保險等問題對美利堅合眾國提出了訴訟。爭論的焦點在于1935年制定的《聯邦保險捐稅法》(Federal Insurance Contributions Act (FICA)),這一法案對那些參保美國國家社會保險的員工追加附加的稅款,但對學生身份免稅。也就是說,住院醫師是否享受這樣的“免稅權”成為了案件的要點。而之后美國財政部堅持要求醫療機構為住院醫師繳納相應稅款的做法也受到了原告的不滿。經過了8輪的法庭circuit,美國最高法院終于在2011年1月11日,以8比0的投票就這一案做出了判決,表示支持美國財政部的意見,即住院醫師不應享有這一權利,可以將住院醫師解釋為既受益于國家社會保險制度,并為其作出貢獻的員工。也就是說,其“學生”的身份,并不表示他們不應承擔正式員工所應承擔的責任)。

與此同時,立法對住院醫師的工作時間也進行了規定。每周40小時的工作上限,以及應得的各項保險、報酬等都應該是住院醫師培訓單位所應該提供的,因為實際上,住院醫師對于醫院而言,并不僅僅是在那里“學習”而已,實際上他們的工作已經創造了價值,并且成為了現今醫療機構不可或缺的一類成員??梢哉f,沒有了住院醫師的存在,現有的醫療機構根本無法維持正常的運作。

可見,從權利與義務兩方面。住院醫師已經不同于學生,雖然“學習”依然是這群人重要的關鍵字。如何在使其履行醫療行為義務的同時,切實保障其應得的利益,才是詮釋這一身份的最佳做法。而在這之中,立法更顯得尤為重要。

漫漫學醫路。相信對于每一位大夫而言,選擇醫學就意味著選擇了一條長長的道路,而住院醫師,也注定是其中最辛苦最曲折,但同時也是收獲最大風景最絢爛的一段旅程。對于大夫而言,如何從這段旅程中磨練自己,磨練臨床能力,善待每一位患者,履行每一點義務,都是注定不變的誓言;而對于醫院、醫學院校乃至更高級別的行政機構而言,如何保護住院醫師的權益,如何使其在這段旅程中收獲最多才是不變的目標;至于旅途過程中的指示牌、警示燈等,就需要不斷完善的立法去完成了……

而對于廣大患者,理解,并且信任這一群人,對他們,更是對你們自己,都是最正確的做法。畢竟,醫生與患者,往往抱著同樣的目的;除人類之病痛、助健康之完美,更是從這里開始的……

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-1-12 觀察

Residents: Workers or Students in the Eyes of the Law? Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H., and Kirsten E. Austad, B.S. January 12, 2011 (10.1056/NEJMp1100414)

沒讀過癮?快回到目錄,繼續悅讀本期NEJM的其他文章→