本期NEJM關注了令無數男人愛恨交織的前列腺,作為西方國家男性最常見的惡性腫瘤,前列腺癌近年來在我國的發病率也逐年增加。相信各位已經悅讀了本期有關前列腺癌最新的研究進展(原始論文評論),現在為您奉上MGH的一個復發前列腺癌的典型病例。

總結此病例診療過程,泌尿科醫師對癌腫的綜合評估決定了其治療方案和預后,病理檢查Gleason評分尤其關鍵。此外,放療、PSA升高型復發、ADT(雄激素剝奪治療)手段與時機、ADT不良反應等也在此病人身上一一展現。對于此病例的處理體現了前列腺癌的個體化治療,一切選擇都是為了讓病人獲得更好的預后和更高的生活質量。

病例介紹

67歲男性,因前列腺癌復發入院。

18月前,患者PSA升高,穿刺活檢診斷腺癌,Gleason評分為7(3+4)。2個月后,患者進行了根治性前列腺切除術和雙側淋巴結取樣活檢。病理示Gleason8(4+4),腺癌,浸潤到切除物邊緣0.1cm之內,分期pT3N0。術后3個月,PSA水平降低至無法測出。術后實施輔助性外部放療。術后18個月進行常規隨診,發現PSA水平升至17.2ng/ml。

病人感覺良好,無泌尿或腸道癥狀。既往患者有復發憩室炎。每日用乙酰水楊酸。無藥物過敏史。獨身,文職工作。偶爾喝酒,從不吸煙或使用非法藥物。其母親活到94歲,父親60歲死于心肌梗塞,兄弟70歲死于白血病。無癌癥家族史。

骨掃描顯示有胸椎側突顯著高吸收,右髂骨翼和左橈骨遠端非特異性高吸收。其部位與吸收方式符合關節退化性疾病。骨盆X線和腹盆腔CT未顯示轉移灶。

關于病理的討論

Dr. Chin-Lee Wu:前列腺癌的分化多樣性明顯,通常有很多分化等級。Gleason評分是占最大比例和次最大比例的腺體分化程度評分之和,1分分化最好,5分分化最差??偡?-4高分化癌,5-7中分化癌,8-10低分化癌。Gleason評分與患者預后相關。該患者切除標本評分比穿刺標本高,是由腫瘤的不均勻性和取樣誤差所致。病理顯示癌癥侵犯周圍神經間隙,邊緣1mm內有癌,精囊與雙側淋巴結未受侵,最后分期pT3aN0Mx。

關于治療的討論

Dr. Zietman

我們應當根據不同病理分級患者的復發概率來考慮治療方案。該患者病理分級處于灰色地帶,給予術后輔助放療是合理的。但放療時機的選擇尚存爭議,是術后盡早做還是視PSA水平而做?為該患者選擇前者是有試驗結果支持的。由于放療部位位于膀胱頸、膀胱后間隙和膀胱尿道結合處,放療存在一定風險,可能會產生尿頻、尿急和里急后重等癥狀,并且性功能恢復差。該患者34天分批接受61.2Gy放射量,短期尚未發生并發癥。

Dr. Matthew R. Smith

術后18個月PSA升高提示復發,但是這種只有PSA表現、沒有其它復發提示的腫瘤在進展上變化極大。研究顯示從術后初次PSA升高到可探查的遠處轉移之間有平均8年的間隔。間隔長短與Gleason評分有關。

ADT(雄激素剝奪治療)也稱去勢治療,包括雙側睪丸切除術、GnRH或其拮抗劑、抗雄激素,是遠處轉移或復發PSA升高的主要治療方案。ADT的最佳時機也存在爭議,有研究認為即刻ADT比延期ADT的10年生存率高。但ADT的不良反應也需要考慮,去雄的結果包括性欲減退、臉紅、疲乏、貧血和骨質疏松;代謝方面會產生肌肉下降、脂肪積累,胰島素水平升高、胰島素敏感性下降,甘油三酯、LDL-C、HDL-C上升等,因此同糖尿病與心血管疾病的發生密切相關。綜合考慮,建議該患者即刻ADT?;颊呤褂昧肆帘鹆郑℅nRH類)和比卡魯胺(非類固醇抗雄激素藥,1個月)治療,輔以健康飲食和規律鍛煉,并使用DXA測量骨密度以監測ADT對骨骼的副作用。ADT3個月后PSA降至無法檢測。

隨訪

Dr. Smith:

癌癥復發并使用ADT控制3年后,患者因臉紅、性欲喪失、疲乏和主觀勞累等因素要求停藥,停藥時PSA很低。停藥后睪丸激素水平迅速恢復,癥狀改善。隨即開始使用唑來膦酸(鈣調節劑)治療骨質疏松。ADT停藥2年半后,PSA水平顯著上升,影像學檢查示多發骨轉移?;颊咴俅问褂昧帘鹆?,3個月后PSA極低。又過了2年,去勢治療遇到了瓶頸,患者似乎產生了耐受,又稱“去勢抵抗”,表現為PSA再上升和新發骨轉移。給藥Sunitinib(口服小分子酪氨酸激酶受體抑制劑),加多烯紫杉醇化療10個月?;颊攉@得了最好的結果,病情在2年后穩定。最后一次隨訪是最初診斷癌癥后的13年,患者PSA高企,廣泛骨轉移,使用止痛藥維持。

解剖學診斷

前列腺腺癌,Gleason評分8分(4+4),分期pT3aN0Mx(依據American Joint Committee on?Cancer分期標準),經前列腺切除術和輔助放療后復發。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-5-26 MGH病例報道

Case 16-2011 — A 67-Year-Old Man with Recurrent Prostate Cancer. Matthew R. Smith, M.D., Ph.D., Anthony L. Zietman, M.D., Joel S. Finkelstein, M.D., and Chin-Lee Wu, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2011; 364:2044-2051.

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