PCI引發心梗,這看來是一個悖論,但在臨床工作中,這種情況并不少見。本期NEJM綜述從多個問題入手,基于近年臨床研究結果,為你解讀PCI相關心梗的方方面面,同時為臨床處理提供參考。

PCI——經皮冠狀動脈介入治療,俗稱“放支架”,每年全美大約有150萬冠心病患者接受此治療。雖然這一技術從極大程度上在死亡邊緣挽救了冠心病人的生命,這些病人中仍有5-30%發生了圍操作期的心肌梗死(periprocedural myocardial infarction, PMI),也就是在介入中或介入后發生的心梗事件。

這似乎是一個悖論。但在臨床工作中,心內科大夫們經常能遇上這樣的病人,究竟該如何正確處理PMI,仍存在一系列問題——是否要對PMI進行常規篩查?發生PMI后哪些病人應該留院多觀察一段時間?PMI病人的治療指征是什么?PCI術成功后,我們該如何對發生PMI的病人解釋Ta的病情?PMI和自然發生心梗(spontaneous myocardial infarction, SMI)病人的預后是否一樣?PMI是否為臨床試驗的終點,有沒有需要進一步研究的空間?本篇綜述就依據近年來的大量臨床試驗研究結果,為這些難題提供參考意見。

下面就讓我們通過這些問題,一步一步來解讀這篇綜述吧。

  • 什么是PMI?危險因素有哪些?

依據2005年美國心臟病學會頒布的PCI指南,新出現的CK-MB或肌鈣蛋白I或T上升超過正常值上限的5倍以上標志著發生了PMI。指南中I類證據推薦對在PCI術中或術后發生心梗癥狀以及接受了復雜操作處理的病人行心肌標志物(CK-MB、肌鈣蛋白,或兩者并查)檢查,另外有IIa類證據建議常規在PCI術后8-12小時進行這些檢查。而2007年的一篇文獻(Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-2538)根據最新研究指出,心肌標志物升高超過正常值上限的3倍以上即可認為發生了PMI,并且推薦將肌鈣蛋白檢查作為首選。

PMI的危險因素包括三大方面——病人、病灶操作相關。病灶和操作相關主要是指復雜病灶(如血栓形成、隱靜脈搭橋術后再狹窄)和復雜操作(如給多處病灶放支架,冠脈內旋磨術)及相關并發癥(如突發的血管閉塞、側枝循環堵塞和遠端栓塞等)。而病人相關因素則包括高齡、糖尿病、腎衰、左心功能不全等。PCI術后發生胸痛或心電圖缺血表現,這些癥狀都預示著病人有發生PMI的危險。

  • PMI是怎么發生的?

PMI的機理(點擊見原圖)

心臟磁共振已經證實了PMI的兩處高發病灶,一處位于介入病灶臨近心肌,一處在介入病灶的下游,兩種病灶的發生率大致相同,占總PMI病人的25%。前者多因側枝循環閉塞導致,后者則多因介入過程中斑塊破裂造成遠端微循環栓塞所致。由此可見,病灶斑塊的性質對PMI也有影響,含大量脂質核心的斑塊在PCI時容易破裂釋放脂質顆粒,相比纖維斑塊更容易導致遠端PMI的發生。

盡管微栓塞顆粒的數目和心肌微循環障礙有正相關性,但卻不能很好區分開發生與不發生PMI的兩類病人。因此專家認為PMI的發生率并不受斑塊微栓塞的負荷大小影響,更多還與斑塊釋放的血管活性物質、血小板激活和心肌易感性有關。

  • PCI術后的心肌標志物水平對PMI有何價值?

研究顯示,PCI術后5倍以上的CK-MB上升水平和院內心臟事件的發生呈正相關,但是關于CK-MB水平和PCI術后病人長期預后的相關性,不同研究目前呈現出不同的結論,有的認為有直接相關性,而有的則認為,只有當CK-MB升高大于5-8倍才有意義。

對于另一項重要指標——肌鈣蛋白,盡管更多的研究成果傾向于認為,PCI術后肌鈣蛋白水平是病人生存率的獨立影響因素,但是這些研究的可靠性還有待商榷,各類研究的結論更是莫衷一是。

由此可見,通過術后心肌標志物水平來評估病人PMI風險,目前似乎還是一個不確定的選擇。

  • 既然PCI術后的心肌標志物水平暫時看來還不那么靠譜,那么術前的這些指標對評估PMI風險的效果又如何呢?

研究發現,在接受擇期PCI術的病人中有1/3的人術前肌鈣蛋白T水平升高(使用目前推薦的99%臨界值)。而在術前肌鈣蛋白T正常的病人中,1/3術后肌鈣蛋白T升高達PMI檢出標準,而用CK-MB作為術后PMI指標的檢出率只有1/15。術前肌鈣蛋白T升高的病人,大部分在術后CK-MB水平升高大于5倍正常上限。

因此,作者認為術前肌鈣蛋白水平是PCI術預后有力的獨立影響因素。PMI的發生及預后反映了術前風險,這一風險可以通過術前肌鈣蛋白水平體現出來。尤其在肌鈣蛋白測定實現了高敏感度的今天,這一指標更是對評估預后有非常大的價值。

  • PMI和自然發生心梗(SMI)的預后有什么不同?

在使用氣囊擴張術做冠脈介入的時代,有學者研究使用CK-MB作為標志物對比了PMI和SMI病人的6個月死亡率,發現CK-MB水平和死亡率在兩組病人中均呈現正相關。而在最近的研究(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial)中,7773名中到重度高危、非ST段升高冠脈綜合征的病人接受PCI治療,術后PMI和SMI的發生率分別為6.0%和2.6%。與沒有發生心梗的病人相比,那些發生了PMI或SMI的病人一年死亡率明顯升高。但在經過對PMI和SMI兩組病人嚴謹的數據處理后,發現SMI是死亡率升高的獨立危險因素,而PMI和死亡率上升無顯著關系。

本文作者認為,SMI是死亡率的高危因素,而PMI雖然發生率更高,但更多反映的是動脈粥樣硬化的負荷程度和手術操作的復雜度,對穩定性心絞痛和非ST段升高急性冠脈綜合征病人沒有顯著的預后評估價值。

  • 一些懸而未決的問題

Q1:如何定義PMI使之更有臨床實用性?是單純依賴于心肌標志物等生化指標,還是應該包括癥狀、心電圖缺血表現和心臟造影梗死征象等臨床分類標準?目前關于PMI的大部分數據來源于術前心肌酶正常的病人,對于PCI前發生了非ST段升高心梗的病人該如何診斷,需要進一步研究的支持。而PCI通常在病人入院后24小時進行,難以獲得術前心肌標志物升高的數據,為這個問題的解決增加了難度。

Q2:是否應該在PCI術后常規查心肌生化指標?如果是,那這些指標達到什么水平具有治療指征?

Q3:鑒于PMI和SMI對預后的不同影響,如何鑒別兩者是制定治療策略的關鍵,但是卻絕非易事。

  • 如何對PMI制定臨床處理策略?

以下流程圖展示了一個清晰的臨床處置思路,它把PCI術前查肌鈣蛋白列為常規操作。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-2-3 綜述

Myocardial Infarction Due to Percutaneous Coronary Intervention.?Abhiram Prasad, Joerg Herrmann.?N Engl J Med 2011; 364:453-464.