左邊“支架”、右邊“搭橋”。聽夠了坊間的傳說,這篇杰出的科研論文也許能微妙地改變您心中那桿秤的重心。Dr.Cohen等比較了紫杉醇洗脫支架和CABG的術后效果,給出的答案是:CABG在PK中取勝,搭橋的確神奇。但話也不能說死,在某些方面PCI比CABG又神奇了不少。差異可能來自您對“神奇”不同的理解吧!

經皮冠狀動脈介入治療(PCI,percutaneous coronary intervention,俗稱“放支架”)和冠狀動脈旁路手術(CABG,coronary-artery bypass grafting,俗稱“搭橋”)是冠心病多支病變患者的兩根救命稻草。遙想當年,搭橋盛況——心臟外科曾被視為重癥冠心病患者的福音。幾根小小的血管在心外醫生的手下重新排列,再造心臟血運,實在神奇??勺詮?977年首例經皮球囊冠狀動脈成形術(PTCA)的應用以來,更加神奇的PCI技術打破了CABG的壟斷地位。近三十年,PCI出現了飛速的革命性的進展。尤其是在我國,“身體發膚,受之父母”的觀念深藏在每個人內心,多數人本著能少挨一刀就少挨一刀的心態走入了導管室?!爸Ъ堋币踩〈按顦颉背闪诵聲r代的流行詞匯。

搭橋 CABG

放支架 PCI

然而百姓口中的“支架”真的百試百靈?“搭橋”真的就過時了?本期NEJM中,來自美國中部密蘇里-堪薩斯大學圣盧克心臟協會的David J.Cohen博士等人為您分析藥物洗脫支架和CABG術后的生活質量比較,用科學的眼光看看誰才是Mr.Magic!

其實對于冠脈多支病變的患者來說,PCI中的球囊擴張和裸金屬支架都還比不上CABG,這是研究已經證實的。但PCI的發展速度遠不是CABG能企及的。SYNTAX是一項針對三支病變或左主干病變運用紫杉醇洗脫支架和CABG的大型隨機臨床試驗。術后1年綜合分析主要試驗指標(如死亡、心肌梗死、中風、再次血運重建術)結果顯示,CABG比PCI發生率低,但并不存在顯著差異。因此,Cohen博士更換角度,從病人的感受出發,評估術后心絞痛緩解情況和總體生活質量,既直觀又有效。成為SYNTAX試驗有意義的一個組成部分。

研究者找來1800位未予治療的三支或左主干病變患者,讓他們隨機進行CABG(897人)或PCI(903人)。生活健康質量由西雅圖心絞痛問卷(SAQ)和療效36項調查(SF-36)分別評估,在術前和術后1、6、12月各進行一次。SAQ針對疾病方面,包括19項問題,分屬五個領域:心絞痛頻率、活動受限、生活質量、心絞痛穩定性和治療滿意度。SF-36針對一般健康方面,有八個細分領域,包含身體、精神、社會等。其中反映SYNTAX中主要試驗指標的是SAQ中有關心絞痛頻率的亞問卷(其分數0-100,高分提示健康狀況好)。試驗的主要終點是SAQ評分中的心絞痛頻率,次要終點是其他的評分。

數據分析很細致,又比較豐富,對于主要終點,取P<0.05為顯著差異,其余終點P值取<0.01。想知道比劃來比劃去都算出了什么,我們來看看試驗結果吧!

經過兩年多的隨機臨床調查和之后的數據分析,研究者發現,PCI組和CABG組在術前一般特點和生活質量上無顯著差異,說明兩組術前情況一致。1800人中大約12%報告近一個月心絞痛出現頻率高,甚至每天都有,而大約20%報告無心絞痛史。

SAQ主要結果如下:1.心絞痛頻率方面,對比術前基本狀況,術后1個月兩組得分都有顯著提升,表示治療有效,組間無差異。術后6個月,CABG組得分稍高,并將此差異延續至術后12個月;2.心絞痛頻率有實質性下降(得分升高20分或以上)的人數比方面,各時間點波動于52.4%至58.3%,兩組無差異;3.心絞痛完全緩解的人數比方面,術后1個月和6個月無差異,12個月CABG組再次高出PCI組!

SAQ的其它零碎結果也表現了兩種治療方法的差異:術后1個月,PCI在活動受限、生活質量和療效滿意度方面均領先于CABG,這反映了PCI的恢復迅速、效果明顯等特點。但在6個月,這些差異就不明顯了,CABG慢慢追了上來。12個月,CABG在生活質量方面已經超越PCI,所以只要肯給時間,搭橋的效果更佳!抗心絞痛藥物使用方面,PCI組病人也比CABG組要多一些,“欲速則不達”!

SF-36結果給出了術后的一般健康狀態的比較:術后1個月,PCI在絕大多數方面均遠高于CABG,特別是在有關身體健康方面差距較大。但到6個月時,差距消失了,我們又看到了CABG的反撲。12個月,CABG組的健康狀態就跑到前面了,這結果實在有趣!

作者還根據被調查者的許多情況進行了分組研究,但大多數都是打個平手。但剛才提到的12%心絞痛頻發患者和20%不發作患者中看到了差異。在每天發作或每周發作病人中,CABG取勝術后6個月的心絞痛頻率得分、術后6個月和12個月再不發作心絞痛的人數比。在無心絞痛發作史或每月發作的群中,術后6個月和12個月的結果相同,PCI和CABG分別取勝,算是平分秋色吧!

本次試驗的結果都呈現在您眼前了,其實每個人心里都有一桿秤,左邊姓P,右邊姓C。不知道看了這樣的結果,您心里那桿秤的重心有沒有發生微妙的變化?不管怎樣,隨著技術的進步,生命PK還將持續下去。您是想看看熱鬧,還是參與其中呢?

有幾點需要說明的。1.這個研究針對的是如三支病變和左主干病變這樣嚴重的冠心病,再考慮到PCI和CABG不同的適應征,無法推而廣之。2.前人證實了球囊擴張和裸支架在1年和3年期預后上落后于CABG,但這次試驗運用了新的PCI技術,即藥物洗脫支架,已經縮小了與CABG的差距,并且由于時間限制,3年后的結果是否依然相似,無從得知。當然,PCI技術還在不斷更新,讓我們十分期待。3.相比較SAQ中較小的差異,SF-36中的術后1個月身體狀況綜合評分可是差異很大的!想想我們在心內和心外看到的術后病人不同的狀態,這難道不是PCI風行的一項重要優勢嘛?4.最近對依維莫司洗脫支架的研究顯示其在靶器官損害和心梗發生率上都低于紫杉醇洗脫支架,那依維莫司洗脫支架能否進一步減少或徹底消除與CABG的差距,這次試驗就給不了您答案了。5.兩種手術后運用CCB和長效硝酸酯類藥物有差異,這可能弱化了CABG的優勢,具體不詳。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-3-17 原始論文

Quality of Life after PCI with Drug-Eluting Stents or Coronary-Artery Bypass Surgery. David J. Cohen, Ben Van Hout, Patrick W. Serruys, et al. for the Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) Investigators. N Engl J Med 2011; 364:1016-1026.

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