提到“轉移”兩字,很多醫生和患者都如臨大敵,這意味著癌癥患者的預后不佳。然而什么又是“隱匿性轉移”呢?它對于乳腺癌患者的生存率又有怎樣的影響?D. L. Weaver等研究者對3887名乳腺癌患者進行了前瞻性的隨機臨床試驗,經過8年的隨訪發現,隱匿性轉移是影響乳腺癌患者預后的獨立因素;有與沒有隱匿性轉移的患者,她們5年生存率存在著顯著差異,但差異較小。這最新的結果發表于2月3日的《新英格蘭醫學雜志》上。

“隱匿性轉移”這個概念最早出現于1948年,當時Saphir和Amromin撰寫了一篇里程碑式的論文,提出在乳腺癌患者中進行淋巴結活檢,并不足以檢出所有的遠處轉移。盡管臨床上并沒有采用其提出的需進行進一步病理檢查的觀點,但是“隱匿性轉移”這一概念(即初次檢查未發現而通過進一步檢查才發現的腫瘤轉移)從此進入公眾視野,直到現在,依然是研究和爭論的焦點。

“隱匿性轉移”對乳腺癌患者的預后有什么影響?以往的回顧及觀察性的研究結果表明,“隱匿性轉移”是乳腺癌復發及生存的重要預后因素。然而回顧性的研究局限于:無法對淋巴結進行標準化的分析,無法從總體中排除已發生巨大轉移(即轉移瘤最大直徑 > 2.0 mm)的患者等,因此不能為指導臨床治療提供更多有用的信息。于是,一個前瞻性的隨機臨床試驗成為必須。

D. L. Weaver率領的美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)所進行的正是一個前瞻性的隨機雙盲III期臨床試驗,他們評價了單用前哨淋巴結活檢完全性腋淋巴結清掃術在患者總生存率、疾病局部控制方面的差異,以及隱匿性轉移在選擇性腋淋巴結(所謂選擇性腋淋巴結,即指相對于非前哨淋巴結,顯著性轉移和隱匿性轉移更易侵及的腋淋巴結)中的發生率。

受試者隨機分成兩組,一組接受前哨淋巴結活檢及腋淋巴結清掃術,而另一組僅接受前哨淋巴結活檢。在前哨淋巴結活檢陰性的患者中,進一步分析其石蠟切片,以評價局部隱匿性轉移。選取直徑大于1mm和直徑小于1mm兩個空間尺度標準進行分別評價,并進行HE染色和免疫組化染色。該試驗是在雙盲狀態下進行,主管醫師并不知曉試驗結果,因此試驗結果對其所作出的臨床決策無任何影響。而對淋巴結組織進行的初始評價則是為了排除巨大轉移對試驗結果的影響。

結果發現,在3887名受試者中,15.9%(95%CI,14.7%-17.1%)發現有隱匿性轉移。有與沒有隱匿性轉移的患者,她們的總生存期(P = 0.03)、無病生存期(P = 0.02)以及無遠處轉移間期(P = 0.04)均存在顯著性差異。而死亡、結局事件及遠處疾病相關的危害比分別為1.40(95%CI,1.05-1.86)、1.31(95%CI,1.07-1.60)、1.30(95%CI,1.02-1.66)。利用Kaplan-Meier生存率曲線估計發現,存在隱匿性轉移和未發現轉移的患者5年總生存率分別為94.6%和95.8%。

上述結果表明,隱匿性轉移是前哨淋巴結活檢陰性乳腺癌患者預后的獨立影響因素。但是,有或沒有隱匿性轉移的患者5年生存率相差甚小,僅為1.2%。因此,研究者認為,進一步評價雌激素受體是否為陽性,對判斷腫瘤的惡性程度至關重要。與此同時,隱匿性轉移尚未成為公認的預測腫瘤復發率的標準之一,因此檢測是否存在隱匿性轉移對新發乳腺癌患者的臨床診療意義不大,僅需根據原發腫瘤情況選用合適的系統性治療。

在單用前哨淋巴結活檢的乳腺癌患者中,存在與不存在隱匿性轉移的發生率相差無幾,不影響醫生針對患者病情所進行的臨床決策。同時,該試驗還發現,單用前哨淋巴結活檢相對于前哨淋巴結活檢聯用腋淋巴結清掃術,不存在顯著劣勢,因此,也進一步支持了前哨淋巴結活檢取代腋淋巴結清掃術在臨床實踐中的應用。

隱匿性轉移好發于50歲以下、最大腫瘤直徑> 2.0 cm、并進行乳房切除術的患者。隱匿性轉移更容易發生于接受輔助治療的患者中,但是臨床工作中,醫生并不是根據隱匿性轉移是否出現來選擇治療方案,因為隱匿性轉移正如其名,臨床醫生無法發現。因此治療開始前的其他因素如雌激素受體是否陽性等,與隱匿性轉移具有更高的相關性。

研究者最后總結道:前哨淋巴結中的微小隱匿性轉移是影響患者總生存期、無病生存期以及無遠處轉移間期的獨立危險因素。多種因素,包括年齡、原發腫瘤大小等,影響了隱匿性轉移的發生及預后;而局部放療以及系統性輔助治療,尤其是內分泌治療可以有效緩解隱匿性轉移所帶來的危害。盡管存在隱匿性轉移與不存在隱匿性轉移患者的5年生存率差異較小,但是隱匿性轉移的危害仍需進一步隨訪觀察來評價。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-2-3 原始論文

Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer. Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, et al. N Engl J Med 2011; 364: 412-421.