又到一年執業醫考試時,對許許多多的初級住院醫來說,這個夏天,是職業生涯的起點。經歷了七月的技能考試和九月的綜合筆試,初級住院醫們將和“實習生”說再見,成為真正合法有執照的醫生。

然而,隨著國內醫療環境的惡化,已經有越來越多的醫學生,不再滿足于中國執業醫師的一紙執照,轉而向大洋彼岸的美國執業醫師考試發起挑戰。中美兩國執業醫師考試,究竟有什么相同之處,又有什么迥異,且聽筆者慢慢道來。

執業醫,想說愛你不容易

首先,什么樣的人有資格參加執業醫師考試呢?在中國,執業醫師法規定:具有高等學校醫學專業本科以上學歷,在執業醫師指導下,在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的。也就是說,以五年制本科臨床醫學專業為例,在拿到學位證、專業證書一年后(也就是本科畢業一年以后),經歷了相關的臨床住院醫培訓,就具備了參加執業醫師考試的資格。而對于美國執業醫師考試(USMLE, United States Medical Licensing Examination),參加條件則要寬泛許多,即便沒有臨床實踐經歷,甚至沒有修完所有醫學課程,也可以參加step1考試。

為什么美國執業醫師考試的考試資格如此寬松呢?這要從兩國考試的內容說起。美國職業醫師考試主要分為三步。Step1考察的是考生對于基礎醫學知識的掌握,涵蓋了解剖、組織胚胎、生物化學、生理、藥理、病理、免疫、微生物、流行病學、統計學,還有一門讓絕大多數中國醫學生陌生且頭痛的學科——行為醫學。Step2 CK(Clinical Knowledge),稱為臨床知識,考察的是內外婦兒等臨床知識,即醫學院后半學期橋梁課之后的重點學科。

而中國執業醫師的綜合筆試,是將美國step1,step2內容融合在一張卷子上考察應試者。

至于中國執業醫師考試的技能考試,則相當于美國執業醫師考試的Step2 CS(Clinical Skill),考察的是應試者搜集病史、與病人交流、體格檢查等具體臨床技能。不過,Step2CS與中國執業醫技能考試的關系更像是同父異母的兄弟,他的同胞手足是OSCE(Objective Structural Clinical Examination)考試。

以我的學校為例,所有本科五年制臨床、精神衛生、麻醉專業的學生都必須參加OSCE考試,OSCE考試總共包括10個站點,其中針對標準化病人(Standard Patient)的前六站:內科2個、外科1個、婦產科1個、兒科1個、精神科1個以及文獻檢索、輔助檢查的識別、病例分析、肝脾觸診與心臟聽診等。前六站的標準化病人考試與Step 2 CS不謀而合。所謂標準化病人,是指那些經過標準系統的培訓后,能準確表現病人實際臨床問題的正常人或病人。標準化病人使考試能夠更加客觀的反映學生的臨床技能。Step 2 CS正是由12站標準化病人組成。我認為,標準化病人的多少是中美兩國之間客觀國力的體現。毫無疑問,與標準化病人的溝通是反映應試者臨床思維最有效的方式,詢問病史的過程不僅僅與專業技巧有關,更多的是一種人本思維——與人溝通的技巧以及相關文化的了解。而中國執業醫考試第一站,僅僅是將欲詢問的病史寫在紙上。這一中國特色,不僅減少了對于溝通技巧的考量,更易讓執醫考試流于形式,即只需要背好相應的模板,然后隨機應變,只做相關的改動即可。頻發的惡性醫療事件,除了當今我國醫療體制的先天不足外,醫患之間缺乏良好的溝通,應該是惡性醫療事件最主要的后天推手。而因為缺乏足夠資金培養標準化病人的執醫考試,是否需要為日后不會溝通的臨床醫師負責呢?筆者衷心希望,標準化病人能成為未來中國執醫考試的趨勢。

書書書,考試的法寶

說完了考試的報考資格和考試內容,下一個PK的就是教輔市場了。這也是本期NEJM關注的熱點。說起教輔,大家都難以忘懷那段被明目繁多的輔導書、練習冊輪番虐待的高中歲月。步入大學生涯,本以為可以擺脫諸如《三年高考,五年模擬》的摧殘,可惜人算不如天算,醫學院的生活儼然不是高三、勝似高三?。?!長學制的同志們大多幸免于考研這道坎,五年制的同學,如果沒能在前四年的學習中拔得頭籌,取得保送資格,勢必將進入一條更殘忍的荊棘路——考研。好不容易考上研究生,還要面對最后的終極大BOSS——執業醫考試——才能成為真正的醫生。僅僅在2010年一年,就有超過64萬人報考臨床執業醫師考試,這顯然催生了巨大的市場。通常,大多數報考者會選擇《臨床執業醫師資格考試歷年考點解析》來備考綜合筆試。這本書之于中國執業醫考試,就好像是First Aid之于USMLE,皆是應付考試的圣經。不過兩本書也反映了中美兩國的國情:《考點解析》就是將歷年考題逐一列出分析,偏重于應試;而First Aid是將USMLE考試中可能涉及的知識點羅列在一起,更偏重于理解。

至于諸如NEJM所提及的教輔大鱷Kaplan,在中國的執醫市場似乎沒有這樣所向披靡的機構。我認為,這首先與中國執醫應試者的身份有關。絕大多數都是醫院的初級住院醫,每天有繁重的臨床任務,為了執醫考試而去參加相關培訓基本上不太現實。其次,中國的執醫考試是“全或無”式的,未來的用人單位,更關注的是有無這本資格證書,而不是資格證書的分數。相比之下,對于有志于在美國行醫的外國醫學生,USMLE的成績是為數不多可以為自己加分的有利武器,分數當然是越高越好。

再次,如NEJM文中所談及,參加Kaplan的培訓不一定就是進了高分的保險箱。這也是很多人對于新東方的矛盾態度——明知參加新東方不一定能夠保證GRE高分,仍然會排除萬難,甚至遠赴北京上海某個犄角旮旯的新東方分校,只為能得到傳說中新東方大牛的真傳。不過Kaplan和新東方相比,應試味沒有那么濃,就我的個人經驗,Kaplan的視頻是梳理基礎醫學知識的好幫手。而Goljan的講課錄音,則是為USMLE考試量身打造的。Goljan這個有趣而風騷的老頭,提煉了許多USMLE考試的經典題型,在上課過程中不斷重復,讓學生們形成條件反射,看到選項就會想到答案。NEJM針對這種現象也發出由衷的哀嘆,即Step1考試中所要求的高強度記憶和與之相應的應試性條件反射,會削弱未來臨床醫生鑒別診斷的能力。

此外,相比中國執業醫師考試,USMLE的考試內容更加廣泛,尤其是在罕見病上,例如各種先天性免疫缺陷病以及糖原累積病。而這些在中國的臨床教學中,頂多是兒科輕描淡寫一筆的疾病,卻極有可能是USMLE的考試絕殺武器。盡管這部分考試內容增強了醫師對于罕見病的認識,也是把雙刃劍:從某個角度看,糾結于各種罕見病的細枝末節,可能會讓未來醫師對于更加關鍵的臨床常見病無所適從??傮w來說,相比中國執醫考試來說,我覺得USMLE還是更給力的考試!僅以Step1為例,其涉及的知識面更多,而且均以一個病例分析的形式出發,考察應試者對基礎知識的掌握,真正做到基礎臨床不分離。中國的考試,基礎與臨床的關系沒有那么緊密,需要推理的部分也比較少。

分數≠能力?

NEJM還質疑USMLE的考分是否能夠成為評判一個醫生優劣與否的唯一標準?這也是我作為一個醫學生四年以來都未曾解決的困惑。醫學院的記憶強度盡管很大,但是在老師劃重點或是歷年試卷的指導思想下,與其他院校的考試沒有太大區別,成敗往往在考試前一周??Х?、紅牛、熬夜、通宵、重復背誦,就是高分最好的保證。這話或許有失偏頗,但以我個人為例,自己感覺掌握的好的科目,若不按照標準答案作答,不一定會得到高分;反觀自己學得不扎實的科目,因為考前轟炸式的強迫記憶法,常常能有個漂亮的分數。這樣的分數就如同皇帝的新衣,不能掩飾對于知識不熟悉的蒼白現實。很多時候,在保研的壓力下,還是不能夠讓自己學得從容,必須以高強度記憶來保證高分——這個保研的唯一標準。

那么,除了分數,是否還有其他評價醫學生、醫生的手段呢?NEJM提出了減少Step1 分數的權重,公開Step2 的成績,以更客觀的評價醫學生,不知最近ECFMG(Educational Commission for Foreign Medical Graduates)取消Step1的兩位數分數,是否是這一趨勢的號角呢?

總之,讓醫學生摒棄分數論,培養更加全面的臨床思維,是令所有人喜聞樂見的事情。如何做到這一點,中美兩國的執業醫師考試,都依然有很長的路要走。

Image Source:Picture 1 from coleman and caroline, Picture 2 from wenzday01.

參考文章:《新英格蘭醫學雜志》2011-7-14 觀察

Money for Nothing? The Problem of the Board-Exam Coaching Industry. Joshua Tompkins, B.A. N Engl J Med 2011; 365:104-105