清宮后放置宮內節育器(IUD)為許多孕早期流產的女性提供了一種長期、有效、可逆的避孕方法。然而,術后是立刻抑或延遲放置IUD的孰優孰劣并無定論。近期《新英格蘭醫學雜志》發表一項研究,來自匹茲堡的研究者在行清宮術后要求放置IUD的女性病人中進行了一項隨機非劣效(noninferiority)試驗,為我們探討了IUD放置的時機問題,結果證明:92.3%的術后立即放置IUD的患者在6個月內IUD仍然位于宮腔內,且內無意外妊娠;延遲放置IUD組的患者6個月后只有76.6%在使用IUD,有5例發生意外妊娠;感染、疼痛、出血等術后并發癥在何時放置IUD上沒有明顯區別。

[緣起]美國許多女性傾向于清宮術后立即放置IUD,作為日后的避孕措施,這樣能盡快起到避孕效果,而且省卻日后再次造訪醫院、施行另一次手術的麻煩。但是越來越高的IUD脫落率、子宮穿孔、感染等并發癥阻礙了清宮后立即放置IUD的推廣。

已經有試驗證明,孕早期清宮術后立即放置IUD(Copper 7 IUD)比延遲放置IUD有更低的穿孔和感染率。但是這些研究是針對Copper 7 IUD的,對于現在常用的T形IUD則沒有研究。因此此項試驗應運而生,來比較吸宮后立即vs延遲放置IUD,在IUD排出、使用、取出、并發癥等方面孰優孰劣。

[經過]此次研究共有575名患者參與。她們都于孕5~12周行人工流產術或自發流產(孕期以B超確定)。病人隨機分配到兩組:一組為清宮術后立即(手術完成15min內)放置IUD,另一組為術后2~6周放置IUD。主要結局指標(primary outcome)為IUD放置6個月內的IUD排出率;若立即放置組比延遲放置組的IUD排出率高8%,則定義為劣效。

所有患者均在術前篩查衣原體,有感染者按CDC指導治療;圍手術期均預防性使用多西環素;均無盆腔炎或宮頸炎,術前3個月未患盆腔炎或性傳播疾??;子宮發育正常,無異位妊娠。為她們行的吸宮術中沒有使用滲透性擴張劑(osmotic dilators)和米索前列醇?;颊邆冏栽高x擇長效釋放左炔諾孕酮(levonorgestrel)的IUD或純銅IUD。清宮術均由調查員或其督導下的醫師進行。術者在清宮后,經由隨機紙條得知是立即抑或延遲放置。要求參與研究的病人每日記錄出血量、疼痛及用藥情況,有意外情況則通知調查員。

放置IUD后隨訪6個月,分別為第1、3、6個月。每次隨訪需評估患者IUD是仍在宮腔內,排出,抑或是取出,同時評估感染、疼痛、出血、再次妊娠等IUD相關并發癥。研究者們把IUD排出至宮頸管稱為部分排出,IUD完全跌出宮頸為完全排出。若患者有膿性分泌物,宮頸或宮體觸痛,附件軟包塊,伴或不伴發熱或白細胞升高,則定為盆腔感染。

[結果]**

? 術后立即放置IUD組 術后延遲放置IUD組
計劃數目 258 317
實際人數 258 226

在多因素研究里,BMI(體重指數)與IUD的排出有關系,BMI越高,IUD越容易排出。

清宮后立即放置IUD的患者,92.3%的人在6個月內IUD仍然位于宮腔內;延遲放置組的患者6個月后只有76.6%在使用IUD。在延遲放置組內,從未放置IUD的那部分患者最常用的避孕方法為安全套(31.9%)和無保護(25.2%)。

在立即放置IUD組中,6個月隨訪期內無意外妊娠;在延遲放置IUD組內,有5例發生意外妊娠(患者均為術后未放置IUD者)。對于這項數據研究者們表示懷疑,認為需要更長時間的隨訪才能確定兩個時刻放置IUD整體避孕效果的差異。

感染,疼痛,出血等術后并發癥在此兩組無明顯區別;無一例子宮穿孔。

[討論] 在這項研究中,一個有意義的結果為,無論患者是否有盆腔炎病史,放置IUD后感染率都很低。這些數據越發支持一個趨勢:IUD適用人群范圍將放寬——許多以前被認為禁用IUD的女性可能在將來某天都變成IUD的受惠者。

這項研究一個很大的不足就是有較高的失訪率。在立即放置IUD組,6個月隨訪率為73%,在延遲放置IUD組為75%。究其原因,是清宮術涉及到女性的隱私,相當多女性不愿意再把自己的信息和健康狀況公開,許多病人拒絕隨訪。而這些失訪的存在可能導致我們的研究結果低估了IUD的副作用。

兩組病人IUD排出大部分都發生在放置后2個月內,這個結果與前期研究相一致,證明IUD排出有其好發的時間窗。

數學統計模型發現,如果將IUD放置都規定為清宮術后立即進行,那么美國一年能避免70000例意外妊娠。但是由于醫保政策不支持清宮后立即放置IUD,因此使得這種治療方法的推廣受到限制。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-6-9 原始論文

Bednarek PH.Immediate versus Delayed IUD Insertion after Uterine Aspiration. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2208-17.