本集豪斯的病人是一個才十幾歲的小丑,在表演時遭遇小朋友的“恐怖”襲擊發病入院。經診斷,原來是潛伏多年的梅毒發作,而傳染給他梅毒的人,正是他“死去”的生父。

菜鳥小丑Ben在零零后小朋友的生日會上屢次失手,終于被不耐煩的小觀眾一拳揮向關鍵部位,應聲倒地。Ben被送入醫院后首先被診斷為感染性心內膜炎,但隨后又發生了鼻出血、咯血等一系列癥狀,在診斷又陷入僵局時,Ben親生父親的出現帶來了轉機——由于他離開病房時蹣跚怪異的步伐,老謀深算的豪斯一眼看出了問題——脊髓癆。

脊髓癆:步伐也可泄露天機

說起癆病,可能很多人會想起嬌羞的林妹妹,不過讓林妹妹香消玉殞的“癆病”,通常是指結核菌感染,尤以肺結核多見。不同于普通的癆病,脊髓癆(tabes dorsalis)[1]卻并不是結核菌感染,而是由梅毒螺旋體所引起的脊髓損傷,常在初次感染的幾十年后發生。

人體的中樞神經系統包括腦和脊髓。腦就像是統領全身各種反應的最高司令,而脊髓則是一人之下萬人之上的初級反射中樞。同時,脊髓還是不知疲倦的傳令官,大腦對于周圍的運動掌控需要脊髓傳導,由上至下,這就構成了下行纖維束。而基層的感覺信息,則通過脊髓后束的上行纖維束反饋給腦部。梅毒螺旋體正是侵犯上行纖維束,影響了司令部與基層部隊的聯系,讓它們無法協調。由于上行纖維束主管的是感覺,因此這種共濟失調被稱為感覺性共濟失調。Ben生父的異常步態,正是典型的感覺性共濟失調姿態。敏感的大叔聯想到Ben的母親隱瞞其生父在世以及談及生父時閃爍其詞的態度,立刻推斷出Ben的生父曾經性侵犯過Ben,所以,尚是處男的Ben也感染了梅毒。

梅毒克星青霉素G:治病亦致病

對于梅毒螺旋體,特效藥物就是青霉素G。在低濃度下,青霉素G就能消滅梅毒螺旋體,這一應用已有60年的歷史。然而,青霉素卻是個不安分的藥物,一不留神,就有可能引起赫氏反應(Jarisch-Herxheimer Reaction)。赫氏反應也叫“梅毒療后增劇反應”,是梅毒患者在首次使用治療梅毒的藥物時發生的急性不良反應。最早是德國的赫氏兄弟(Karl Herxheimer)在用水銀治療梅毒時發現的一組癥狀,包括發熱、寒顫、肌痛、白細胞數目增加、呼吸速率加快與心動過速。赫氏反應不僅出現在梅毒治療過程,亦會出現在同屬螺旋體疾病的鉤端螺旋體?。ê喎Q鉤體?。?。

赫氏反應的發生,主要是青霉素G一下子殺死了過多病原體,而螺旋體偏偏又死了也要作怪,在臨終一刻釋放大量細胞因子,如白細胞介素、腫瘤壞死因子等。這些細胞因子多為炎癥因子,在體內興風作浪,引起一系列炎性反應。

本集Ben之所以入院后又出現背痛、呼吸加快與心跳加快,甚至是多器官衰竭,按豪斯的推測,就是之前使用的青霉素無意間引起的赫氏反應。

隱性梅毒查不出:本集硬傷?

隱性梅毒,是指無明顯臨床癥狀,但血清學檢查為陽性的梅毒。本集中,對于Ben的血清學檢查是陰性,豪斯大叔的解釋是,這是由于Ben體內的活性病原體都已不復存在,除了蝸居在腦動脈里的那一部分,因而能逃過血清學檢查的法網。而當病人被小朋友打中胯下時,盆骨中潛伏的梅毒病原體被“喚醒”,重新進入血液,才導致發病。

但實際上,這種檢查不出隱性梅毒的情況很難讓專業觀眾滿意。梅毒螺旋體確實可以在體內潛伏多年(少數甚至可以終身不發?。?,早期感染時還有不治自愈的傾向,但如果未經治療或治療不徹底,以后很可能在免疫力下降或受傷等應激狀態下發作或復發[2]。本集病人被打就屬于一種應激條件,即使這次沒有發作,也不保證今后也不會。但播散在全身各處的病原體并未被消滅,也不應該檢查不出來。

梅毒的檢測除了在顯微鏡下直接觀察到蒼白螺旋體的存在,很大一部分依賴于靈敏度較高的血清學檢查。梅毒血清學檢查常見的共有兩種,第一種名叫快速血漿凝集素反應(Rapid Plasmin Reactin, RPR)。這一檢查的缺陷在于特異性較低,即不能排除一些其他疾病。這是由于,RPR實驗中所使用的抗體是針對心磷脂-卵磷脂-膽固醇抗原復合物,而非螺旋體的。所以,病毒感染、麻風病、風濕熱或是狼瘡,都有可能出現梅毒檢測假陽性。不知情的人,千萬不用為這結果而郁悶噢!第二種則是FTA-ABS,全稱是fluorescent treponemal antibody–absorbed,即螺旋體免疫熒光抗體吸附法。與第一種檢測方式不同的是, FTA-ABS是針對病原體—螺旋體抗體的檢測,因而特異性高。它也就是通常所說的“恥辱柱”,即便梅毒痊愈,FTA-ABS的血清學標記物仍然不能轉陰。

根據第17版《哈里森內科學》,隱性梅毒的FTA-ABS檢出率高達100%[3]。萬能的大叔,是不是也有錯的一回呢?

參考文獻:

[1] 《神經病學》第六版 賈建平 主編 人民衛生出版社

[2] 《病理學》 第七版 李玉林 主編 人民衛生出版社

[3] Harrison’s internal medicine, 17th edition

已發布于果殼健康站