電影《最愛》為我們呈現了一群艾滋病患者的辛酸生活史,相信大家對于臨終前他們一個個骨瘦如柴、面容憔悴的樣子印象很深,然而,電影終歸是電影,它不會把更多的鏡頭放到病人癥狀的描寫。其實,全身各個系統都難逃艾滋病的魔爪。本期的NEJM病例報告帶我們來認識艾滋病對于神經系統的影響。

患者是一位35歲的女性,她生于非洲,6年前移居美國。1天前患者開車時不幸發生了交通事故,當時她沒有系安全帶,與迎面開了的一輛車發生了低速的沖撞。據目擊者聲稱,當時患者沒有任何體表受傷和意識喪失的表現,然而奇怪的是患者卻出現了行為異常。迅速就診于外院急診,檢查發現患者有定向力障礙,無外傷,生命體征正常。常規的血、尿、便實驗室檢查無異常??吹竭@里,你是否想到了腦挫傷或者出血的可能呢?好吧,讓我接著給你講。外院迅速做了非增強頭部CT,結果顯示大腦兩個半球均有明顯的低密度區,無挫傷或出血。于是外院靜脈給予地塞米松后轉至本院。經醫生詢問,患者自訴輕度頭痛,不能回憶發生的事故。那么,究竟是為什么一起低速的正面沖撞,在沒有造成患者外傷以及腦挫傷和出血的情況下,患者竟然出現了行為異常和頭痛呢?且讓我們一起跟隨患者的記憶,回到4年前吧。

4年前,患者婦科檢查顯示重度宮頸非典型增生,之后的HIV檢查實驗證實患者為HIV感染者。CD4 T-淋巴細胞計數為211/cm3,血漿HIV RNA水平為476,000 copies/ml。無丙肝、乙肝、梅毒或結核的合并感染,巨細胞病毒CMV血清抗體陽性。遂開始抗逆轉錄病毒治療,隨訪示CD4 T-淋巴細胞計數在200/cm3以下,血漿HIV RNA水平降低指400copies/ml。2年前,患者出現漸進性加重的頭痛,外院行腦脊液CSF檢查示CSF淋巴細胞異常增多。外院給予靜脈注射阿昔洛韋,2個月后患者頭痛緩解。6個月后,患者因再次出現嚴重頭痛,全身不適,光過敏,嘔吐,步態異常等就診于本院急診,頭部增強MRI顯示軟腦膜彌漫性增強,T2加權象和FLAIR象顯示大腦半球,基底節區及腦橋背部有廣泛的不對稱高信號存在。單純皰疹病毒HSV-2型血清抗體陽性,CSF分析提示無菌性的炎癥表現,最后診斷為Mollaret’s腦膜炎(復發性無菌性腦膜炎)。靜脈給予阿昔洛韋10天癥狀緩解。1年前,患者再次出現頭痛,為持續性鈍痛,無其他伴隨癥狀,就診于本院神經科,眼底檢查示雙側視乳頭水腫,患者基本的認知篩查正常。2周之后腰穿示顱內壓為38cmH2O,其余檢查見原文表格1和2。

給予患者乙酰唑胺,患者拒服藥。1個月后隨訪患者頭痛進一步加重,視乳頭水腫消失,頭部MRI示硬腦膜高信號,兩側大腦半球白質廣泛性融合信號異常。隨后幾個月,患者偶有頭痛的發作和輕度健忘,未經治療可緩解。

患者既往曾患細菌性肺炎,輕度抑郁,因宮頸糜爛行子宮切除?;颊呒韧盟幱新迤ツ琼f、利托那韋、恩曲他濱、替諾福韋、伐昔洛韋和帕羅西丁等。

患者現任某衛生管理部門職員。目前婚姻狀況離異,未生育。偶爾飲酒,否認抽煙和使用違禁藥物史。曾有5個性伴,目前性生活不活躍。

患者一姐姐死于艾滋病,父母和其他兄妹均體健。無家族性神經病史。

聽完了患者以上的敘述,你心中是豁然開朗還是疑團重重?正常情況下一個艾滋病患者反復出現的炎癥性頭痛,我們都會傾向于某種繼發的神經系統感染,然而一次又一次的腰穿CSF檢查否定了我們的假設,那么患者的反復非感染性神經系統炎癥到底是怎么回事呢?

醫生給患者做了體格檢查,結果大概是這樣的:患者神智異常,定向障礙,言語尚可。瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射靈敏。深反射亢進,跖反射雙側均伸性。神經科其余查體均正常。

進一步的實驗室檢查:頭部增強MRI檢查顯示大腦白質廣泛彌漫的信號異常,分布與4個月之前的檢查不同,部分區域出現信號增強,其他區域出現新的信號異常。

這時候,你的診斷是什么呢?關于艾滋病對于神經系統的影響你還能想到哪些呢?醫生給我們的鑒別診斷分別是:慢性腦膜腦炎伴腦白質異常(Chronic meningoencephalitis with white matter abnormalities)、HIV相關神經認知改變(HIV-associated Neurocognitive Disorders)、HIV相關的腦白質?。℉IV-associated Leukoencephalopathy)、免疫再筑癥候群(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)。

想知道最終的診斷是什么嗎?請閱讀本期NEJM病例報告:Case 18-2011: A 35-Year-Old HIV-Positive Woman with Headache and Altered Mental Status。