_4月4日官方媒體<參考消息>上一篇名為《醫生“不專業”困擾中國醫改》的文章在網上引發爭議,文章矛頭直指中國醫生缺乏專業精神困擾醫改進程,其言之鑿鑿的依據是4月1日發表于醫學界權威期刊《 新英格蘭醫學雜志》上一篇評述中國醫改的文章。依<參考消息>所言,中國醫改的失敗,醫生才是始作俑者?這真的是原文的真實含義嗎? 不要欺騙我們不懂英文,群眾的眼睛是雪亮的! 作為道貌岸然的官方媒體如此斷章取義、公然強奸權威期刊,這樣真的好嗎? 廢話不多說,特呈上原文全文翻譯,孰是孰非,請各位看官自行判斷。_

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來自東方的教訓:論快速發展中的中國醫療衛生體系

初看,在醫療衛生方面中國能供其他國家借鑒之處寥寥無幾。中國的醫療衛生體系處在一個獨特的地緣政治學背景下:一個擁有超過13億人口、廣袤多元、一黨專政的國家,正經歷著從第三世界國家邁向第一世界經濟體的快速巨變。

然而第一印象往往不甚準確。自1949年建國以來,中華人民共和國經歷了一系列引人矚目的醫療衛生體系試驗,具有多層面的教育意義。其中最耐人尋味的是關于醫學職業精神的價值,這在許多國家都被認為理所當然的事情,在中國卻并不容易做到。

中國醫療衛生體系的變化如此迅速而巨大,讓我們先簡單回顧一下它的近期歷史。第一階段始于1949年中國共產黨開始執政。新政府建立了沿襲蘇聯及東歐聯盟等社會主義國家的醫療衛生體系。政府擁有并運營所有醫療衛生機構并雇傭醫療衛生從業人員。當時的醫療服務幾乎免費,所以不需要醫療保險。該時期的顯著成就之一是社區醫療衛生工作者-即所謂“赤腳醫生”-的成功運用,他們在鄉村水平提供基礎的公共與個人醫療衛生服務。從1952年到1982年,中國的新生兒死亡率從200/千人出生降低到34/千人出生,同時大規模消除了如血吸蟲病等的一批疾病。

1984年,第二階段開始:隨著中國經濟劇烈的市場化改革進程,中國醫療衛生體系也進行了改頭換面。在時任中國共產黨領導人鄧小平的領導下,中國向市場經濟轉型并減少了政府在經濟與社會各個領域的干預,包括醫療衛生領域。政府對醫院的資助劇烈下滑,許多醫療衛生工作者包括赤腳醫生失去了公共津貼補助。醫院仍歸政府所有,但政府不再對醫療衛生機構的行為進行干預,醫療衛生機構開始像不受監管市場上的營利機構一樣運作。許多醫療衛生人員成為私人承包商,而在醫院里執業的醫生則通過為醫院創收賺取獎金。

中國的醫生們在適應這些新的經濟規則時,沒有醫學職業精神的歷史積淀,也沒有獨立的醫學專業協會可依靠。中國從一個由孔孟之道主宰的社會(孔孟之道并未設想過現代獨立職業的存在,比如醫學)轉型為一個社會主義國家(這個國家里的醫生是國家雇員,為中國共產黨效力),一個準市場化環境。在此轉變期間,中國的醫生們還來不及也沒有得到任何支持來建立醫學職業精神的規范與標準,也沒有任何獨立的社會團體來促進實施這些職業精神。事實上,在中文里,還沒有一個詞能涵蓋西方意識里”professionalism”一詞的含義。

在中國醫療衛生的自由市場化改革試驗持續推進時,中國有很大一部分人都處于沒有醫療保險的狀態,政府不提供保險也沒有私立的保險產業。1999年只有49%的中國城鎮人口擁有醫療保險,大部分通過國有或省立企業獲得,而中國9億農村人口只有7%有保險覆蓋。由此可見,當醫療服務體系在努力尋求經濟生存的同時,無保人口正承受著巨大的疾病經濟負擔,而醫療衛生從業人員尚未成為獨立的執業者。事實上,盛行的新經濟規則驅動著中國醫生像資本主義經濟下的企業家一樣執業。

政府在醫療衛生領域的定價上卻始終不肯放手?;蛟S是為了保證群眾能獲得基礎醫療保健,政府限制了對某些服務的要價,如醫生與護士的工作時間。然而,它卻對藥物和技術服務如高級影像技術的定價采取寬松手段??上攵慕Y果就是:醫院和醫生們大幅度增加藥物與高級技術手段的運用,導致看病貴、看病難。

在90年代末,這種市場化改革試驗導致了公眾對醫療衛生機構與從業人員的憤怒與不信任,甚至引發了廣泛的襲醫事件。對看病難的不滿激發了公眾抗議,尤其在不富裕的農村地區,這危害著社會穩定與中國共產黨的政治領導。

2003年開啟了第三階段,中國政府開始采取措施緩和公眾對醫療保健的廣泛不滿,建立了覆蓋農村居民部分住院費用的醫療保險計劃。這一計劃著重于住院醫療,反映出住院費用昂貴、導致許多患者因病返貧的現實。

這一保險計劃的住院導向性,也反映出中國領導層并未意識到,有力的基層醫療衛生隊伍在醫療保健、疾病防治與控制醫療成本方面的關鍵作用,他們還在專注于解決住院貴導致的經濟負擔。這也就不奇怪,2003年改革對解決中國積重難返的醫療衛生問題成效甚微。

到2008年,中國領導層得出結論,保險和醫療服務體系的重大改革,對支持醫療衛生體系和保證社會穩定非常必要。在第四也就是目前正在進行的這一階段,中國領導層官方舍棄了基于市場原理的醫療衛生體制改革,并承諾在2020年之前為所有中國人提供可負擔的基礎衛生保健。2012年,國有保險體系為95%的中國人口提供了適度而廣泛的醫療衛生保險。中國還開始努力建立基層醫療體系,包括全國范圍的診所網絡。

雖然中國廣泛的2008年改革仍在進行中,一些主要集中于三級醫療保健的問題,仍對中國領導層提出了挑戰。首先,中國許多國有營利的三甲醫院成功抵制了近期的改革,這一現實反映了醫院在中國政治體系中的權力。因此,無計可施的中國領導層再次尋求市場力量試圖將這些醫院拉入正軌。2012年,中國領導層宣布他們將引入私人投資者,在2015年承包中國20%的醫院,比此前翻了一倍。第二,富裕城市和貧苦鄉村的醫療衛生資源仍嚴重分配不均。第三,中國仍無法創造出高質量、得信任、具有職業精神的醫生隊伍。中國市場經濟試驗的流毒之一就是,人民普遍認為醫生將自身經濟利益置于患者利益之上。

盡管中國醫療衛生體制改革仍在如火如荼地進行,它近期的歷史仍提供給我們很多前車之鑒。首先,在低收入國家,或許同樣適用于高收入國家,基層醫療衛生工作者如中國的赤腳醫生,能顯著改善當地人群的醫療保健狀況。

第二,依靠市場來支持和分配醫療資源有很大風險,需要慎重考慮。雖然政府定價一定程度上扭曲了市場,但不足以解釋中國在第二階段遇到的醫療質量、可及性和費用的多方面問題。醫療保健受制于嚴重的市場衰退?;颊吲c醫療衛生工作者間的信息不對等,使患者們在自由醫療市場上難以作出合理的選擇,而患者醫學知識的欠缺有可能被醫生利用。由此產生的患者脆弱、怨恨與不信任感會危害社會穩定,特別是像目前這樣患者面臨越來越高昂的就醫費用時。

第三,醫生的職業精神作為有效現代醫療體系的基礎尚未得到重視。雖然在執業前和執業中灌輸職業精神規范、加強這些規范的專業機構的存在,并不能保證醫療從業人員只為患者及公眾利益著想。但是,毫無疑問,普遍職業精神傳統的缺乏,使中國在建立一支能讓政府與公眾信賴的醫療衛生隊伍上舉步維艱。

最后,中國醫療衛生改革的經歷表明,改革醫療保險體制比改革醫療服務體系更簡單,而要建立有效的醫療服務體系,基層醫療保健至關重要。

回顧中國醫療衛生體系的改革進程,我們可以看出,中國的領導層犯下了嚴重的錯誤,但他們正在靈活決斷地改正他們的錯誤。中國持續深入的醫療衛生改革提供了一個耐人深思的樣本,值得我們繼續研究與觀察。

全文譯自《新英格蘭醫學雜志》

Lessons from the East — China’s Rapidly Evolving Health Care System

David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D. N Engl J Med 2015; 372:1281-1285