最近醫患矛盾頻發,先是“八毛錢治愈”,后有同仁醫生被砍,近日新聞中,農民工腳趾變手指的報道為醫患關系又添新的緊張空氣。拋開醫患糾紛的種種細節,用腳趾再造拇指究竟是妙手回春還是醫德淪喪?

最近一篇新聞報道稱,農民工老李拇指被電鋸切斷,醫生放棄原有拇指而用其腳趾再植,手沒醫好,行走卻受到影響[1]。讓人讀來不免產生醫生不負責任拆了東墻補西墻的想法。

事實上,這種腳趾搬家變手指的手術專業名稱叫做“足趾移植拇指再造術”,顧名思義,就是用與手指結構相似的腳趾替代缺失的手指,以達到重建手指功能的目的,早在1898年奧地利醫生卡爾(Carl Nicoladoni)就進行過第二趾足趾再造拇指的手術,為一位5歲男孩重建了拇指功能[2]??梢娺@種手術并不是一家醫院或者幾個醫生的突發奇想,而是經典的有百余年臨床實踐的拇指功能重建手術。

新聞中提到,農民工老李的拇指是被電鋸切斷的,醫生卻放棄了再植而選擇拇指再造,經過記者的渲染,凸顯的患者的無助和醫生的霸道。醫生為什么會選擇拇指再造,我以自己淺薄的臨床經驗分析一二。

拇指的缺損可以不修復嗎?

拇指承擔著手部40%的功能。它所完成的對指和對掌的運動是人手能夠如此靈巧的生物學基礎,從穿衣吃飯,到社交生活,所有抓握、捏持的動作都要拇指的參與。拇指的長度和關節的靈活度對于手功能的完成具有決定性的作用。

因此,在手外傷的處理當中,拇指損傷的處理都會特別的謹慎,能再植的千方百計要選擇再植,不能再植的也要爭取急診行足趾移植拇指再造術。

醫生為什么不把老李的斷指接回去?

遇到斷指的情況,如果滿足斷指再植的適應征,醫生肯定會首選再植,不僅很好的契合患者的保存“原裝”手指的意愿,相比足趾再造拇指的手術還省去了設計、取材等很多復雜的步驟。

但任何手術都是有條件的,斷指再植更是對于傷員和斷指都有嚴格的要求。不僅要求患者全身情況良好,離斷的手指相對完整,還要求神經、血管、皮膚軟組織條件較好,指體組織有活力。舉例來說,如果是菜刀、斧頭等造成的斷指,一般斷面較為整齊,血管神經肌腱等重要組織挫傷較輕,斷指污染輕,那么及時就醫再植的成活率就高。如果是鐵軌、沖床這類的工具導致的斷指,斷指可能嚴重挫傷甚至被碾碎,想要原指再植就不太可能了。

新聞中老李拇指是被電鋸鋸傷,且傷口正好位于拇指中段。以常見的輪式電鋸為例分析一下:輪式電鋸鋸片厚2.3-3毫米,兩側鋸路各1毫米,鋸縫寬為4-5毫米,故指體本身缺損達4-5毫米。由于關節的開放性損傷,合并斷端指骨的粉碎或劈裂,軟組織斷面參差不齊,清創后兩個斷端需各清除近3毫米后方為健康組織。因此,老李拇指指體最終的缺損可達10-12毫米。而拇指平均長度也不過6-7厘米。

就圖片中老李的情況看,拇指的缺損應該為II度-III度(拇指的缺損分為V度:I度:末節部分缺失,拇指功能喪失20%-30%,手功能損失9%-10%;II度:指間關節處缺損,拇指功能喪失50%,手功能喪失20%,應予以再造,可用踇趾末節移植;III度:近節缺損,拇指功能喪失60%-90%,手功能喪失24%-36%;IV度:掌指關節處缺損;V度:第一掌骨部缺損)。他拇指被截斷的部分至多不過3厘米,但可供再植的斷指最多也就1.5厘米左右,而且遠端指間關節已經不能彎曲,即使再植成活,拇指功能喪失至少50%。

斷指再植的目的是恢復手的功能,如果不能達到這個目的,即使再植成活也失去了斷指再植的意義。臨床上不乏再植后恢復欠佳又選擇截指的先例。因此,醫生才沒有選擇用老李原有的拇指進行再植。

隨著醫學進步,斷指再植的適應征也在不斷放寬,但能否再植以及再植是否能成活并不是想當然就可以的。如果沒有再植條件,為了保存手的功能只能退而求其次,選擇一個腳趾來再造拇指。

醫生為什么要急著做足趾再造拇指手術?

醫生當然可以先給老李清創縫合,等殘指長好后,再根據具體情況考慮虎口加深術(切開虎口獲得拇指長度,達到恢復握持功能的目的)、拇指殘端提升加長術(人為打斷殘余的指骨或掌骨,外置延長器人為延長殘端,每天1毫米,直到獲得滿意的長度,再行后續功能重建的手術)、食指或殘指移位拇化術(截取部分正常的手指移植到拇指殘端,恢復拇指長度)等手術方式對他進行治療。

但相比之下,足趾再造拇指的手術具有長度好、外形佳、血供好、療程短、痛苦少、可早期恢復進行康復訓練等優點[3]。而且醫生之所以如此緊急地為他實行足趾移植拇指再造,是因為,急診清理創面后殘指處正常的皮膚和軟組織,彈性較好,肌肉、骨骼都是新鮮的,與移植過來的腳趾能更好的愈合。

所以,雖然急診足趾再造拇指不是唯一的選擇,但可能是當時情況下的最優的選擇。

拇指必不可少,那腳趾就可以說沒就沒嗎?

雖然說踇(mǔ)趾跟大拇指的外形更接近,但踇趾是不能作為移植對象的。人體站立時,所有的體重都由腳來承擔,其中腳跟分擔50%,另外50%通過關節和骨骼傳到腳趾,其中踇趾所承擔的份額是其他四趾的2倍[4]。另外,人體行走、跑跳運動中,主要的功能承擔者也是踇趾。所以,踇趾是不能動的。

于是,第二足趾以其長度、外形,血管直徑與手指較為匹配的優點,當仁不讓的成為了移植供體的最佳選擇。當然,把第二足趾切除移植到手指上去,對于腳的功能還是有影響的,但影響并不大。第二足趾僅承擔4%的體重,切除后其他足趾的承重增加不到1%。而且第二足趾的缺失除了可能會引起第一跖趾關節代償性外翻以外,對人體的正?;顒訋缀鯖]有影響。

用不足1%的影響換取50%的拇指功能的選擇,絕對是利遠大于弊。但對患者來說,確實是個艱難的選擇。

老李的新拇指成活了沒?

新聞里提道:術后一年半,老李的手指頭沒有治療成活[1]。

移植指能否成活的關鍵在于血運。對于斷指再植或者移植再造的病人,臨床上術后觀察期一般為10天,如果10天之內沒有出現明顯的血運障礙,患者就可以出院回家,定期復診即可。

醫生會通過指端的皮膚顏色、張力、溫度、毛細血管充盈試驗等來判斷移植指的成活情況。如果出現血運障礙,再造指皮膚會出現蒼白或青紫、干癟萎縮或張力增高,毛細血管充盈時間縮短或延長等表現,時間久了就會萎縮、發黑,壞死最終脫落或引起其他癥狀。

手術1年半后,老李的新拇指。箭頭所指處可見生長的指甲

正常手指缺血幾小時就可能壞死,老李新拇指再造手術已經完成1年半了,從記者拍攝的照片來看,這個新拇指并沒有發黑壞死,仔細看還會發現長出了新的指甲(上圖)。我對新聞報道中“沒有成活”的說法持懷疑態度。

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切除了第二腳趾的左腳。箭頭所指處,可見充盈的靜脈

新聞里還提到了老李腳部血管壞死的情況,看著照片上那么長的手術瘢痕,讓人頓生憐憫之情。其實這是為了保證搬家后腳趾的成活,必須截取足夠長的神經、血管、肌腱和皮膚填補手指的缺損。在取材的過程中,上述的結構就需要充分的暴露、分離,所以會采取較長的切口。

截取腳趾的時候必然會結扎一些血管,防止失血過多,并保證腳部其他部分的正常血運。被結扎的血管殘端會出現壞死。其他類型的手術出于術中止血的需要也會結扎一些血管,以后這些血管也會壞死。所以,做手術就一定會有血管壞死,重點不是血管有沒有壞死,而是是否造成了不良后果。照片里老李的腳不僅沒有上面提到的組織缺血壞死的情況,還可以看到足背充盈的靜脈。

手術之后,復健跟上

無論是斷指再植還是手指再造,手術,只是漫長治療過程的第一步,術后不僅要堅持口服防止血管痙攣和血栓的藥物一段時間,而且要避免寒冷刺激,嚴禁吸煙,防止血管痙攣,保證手指能有充足的血運。

成活不是目的,想要達到手功能的恢復還要從術后4~6周開始接受為期3個月~半年不等的康復訓練,以增強神經對肌肉的支配,鼓勵患者多在日常生活中有保護的使用傷手,盡早投入工作。新聞報道中并沒有提到老李在手術后有進行康復訓練,只提到老李的老鄉說,他每天只愁眉苦臉地跑醫院討說法。這是很不利于拇指功能恢復的。

果殼編輯魚藻語:本文只是作者基于其專業知識,對現有新聞報道以及新聞圖片中提到的患者病情與恢復狀況,做出的符合醫學常識的初步分析。但因為作者沒有看到李茲成的病歷,也沒有對李茲成進行檢查,所以,這些初步分析可能在細節上與真實情況存在出入。

新聞報道中還提到一份《司法鑒定意見書》稱李茲成拇指再造手術構成醫療事故。但因為沒看到這份鑒定意見書的全文,且我們既不了解李茲成手術的具體經過,現在也沒有對其進行診治,所以,我們也無法判斷李茲成的手術是否構成醫療事故。

小知識:遭遇斷指不幸,該怎么辦?

盡量平復情緒,讓自己冷靜下來,撥打120求助,同時可以簡單包扎傷口,妥存斷指。

用干凈紗布或輔料包扎斷指,如有條件可以放到4℃的冰箱中冷藏,然后盡快就醫。

如果就醫距離較遠,可以到就近診所用8層無菌干紗布包裹斷指,放入無漏孔塑料袋內,扎緊袋口,袋口向上放入冰桶,2/3埋入冰塊間(如圖)。斷指不能直接接觸冰桶及冰塊,否則會加速組織壞死。即使如此也應當在24小時之內實施手術,否則再植成活幾率會大大下降。切忌用消毒液或生理鹽水浸泡斷指,也不能隨意將斷指放在腋下或口袋中[2]。

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斷指保存示意圖

參考文獻:

[1] 農民工拇指受傷就醫,被割掉腳趾頭接上

[2] 程國良 潘達德,《手指再植與再造》,人民衛生出版社,1997年1月第1版第1次印刷

[3] 顧玉東、王澍寰主編,《手外科學》,上??茖W技術出版社,2002年12月第1版第1次印刷

[4] 王正義主編,《足踝外科學》,人民衛生出版社,2006年7月第1版第1次印刷

本文已發表于《果殼健康朝九晚五》