自SARS之后,全中國人都知道了洗手的重要性。在醫院的各科室中,洗手也是每位醫務人員的常規動作。那么,洗手究竟能夠帶來怎樣的好處,清潔手部又應該用怎樣的方式呢?發表在2011年3月11日《新英格蘭醫學雜志》上的題為《手部清潔》(Hand Hygiene)的臨床視頻,生動展示了洗手的方方面面。

觀看NEJM洗手的視頻

以下是此視頻的文字翻譯。

概述

與醫療相關的感染是住院患者中最常見的不利事件,對患者的健康造成了巨大的威脅。在發達國家中大約5-10%的住院患者發生過院內感染,而在發展中國家里這一比例還要更高。正確的手部清潔是預防交叉感染最重要的手段之一,但能夠做好這一點的醫務人員卻不足40%。

在醫療機構中,洗手有很多好處。它可以防止患者的內外源性感染,保護醫院環境不受潛在病原菌的污染,還有助于阻止病人間的交叉感染。如加以適當的防護裝備(比如在必要時戴手套),洗手還能使醫務人員避免職業性感染。

什么情況下應該清潔雙手?

CDC和WHO已經指明了需要進行手部清潔的指征。要更好地理解個中原因,我們需要先了解一下醫療機構中致病微生物交叉傳播的一般規律。

我們的皮膚和黏膜暴露在各種各樣的微生物中。住院后,這些微生物漸漸地從患者身上散布到周圍的物品上(比如床上用品和床頭柜)。因此,醫院中有著大量的微生物小環境。其中一些小環境包括患者和患者周圍的東西,它們被稱為“患者區”。其他例如走廊和公共區域這樣的地方,由于醫務人員、患者甚至探視者的污染,也充滿了大量的微生物。潛在的致病微生物從一個小環境傳播到另一個小環境中,其中最重要的傳播媒介就是醫務人員的手。

為防止患者間的交叉感染,醫務人員在接觸患者或者進入一個患者區之前必須清潔雙手。正確把握接觸患者前的洗手時機是十分重要的。洗手應該在靠近醫療操作的地方進行,以避免由于距離過遠而接觸門把手這樣的東西所帶來的二次污染。在接觸患者區的物品前也應該洗手,最理想的情況是在接觸患者前即刻洗手。

在離開患者后,觸及患者區以外的其他物品前也應該洗手。這樣做能夠限制細菌向醫療環境中的擴散。由于患者周圍的監護儀、床頭桌和床擋等也已經被患者表皮菌群所污染,因此即便不直接接觸患者,在觸碰這些東西后也應洗手。

一些特定的身體部位應該盡可能遠離微生物,這些部位包括人體防御功能可能受損的區域,比如破損的黏膜和皮膚以及有侵入性操作的部位,具體來說比如手術傷口、血管內插管、導尿管和氣管內導管等。由于這些部位的免疫力較弱,因此必須避免來自醫務人員的手、患者的皮膚或者患者用品的微生物接觸這些地方。正是由于這個原因,在接觸不完整的皮膚和黏膜以及進行侵入性操作前保持手部清潔以防止隨后而來的感染是十分必要的。

洗手還能夠保護醫務人員。在進行某些護理操作時,醫務人員可能暴露于有潛在感染風險的患者體液中,比如血液和呼吸道分泌物。為了避免感染,在完成一項有暴露于體液風險的操作后應該立即洗手,即使我們看不到污染物或者戴了手套也依然應該這樣做。

根據WHO的指南,在以下5種情況下應該進行手部清潔:接觸患者前,進行無菌和清潔操作前,有暴露于體液的風險時,接觸患者后,接觸患者周圍的物品后。

清潔雙手需要哪些東西?

要充分清潔雙手,我們需要使用以乙醇為主的無水洗手液,或者肥皂、清水和諸如一次性紙巾或毛巾這樣的干手物品。75-85%的乙醇、異丙醇、正丙醇或者這些東西的混合液是最好的抗菌洗手液。歐洲和美國的研究結果表明在無水洗手時使用低濃度的乙醇(比如60-70%)也有較好的抗菌效果。在洗手時還應該使用潤膚劑來保護我們的皮膚。這些清潔劑應該是觸手可得的,比如可以放置在病床邊,或者分裝在小瓶里供醫務人員隨身攜帶。

肥皂能夠去除油脂和灰塵。當搓手和用流動水沖洗時,肥皂能夠將細菌帶離皮膚表面,這也是它們能夠發揮抗菌作用的原因。

清潔手部的方法

目前有兩種公認的手部清潔方法:以乙醇為主的無水洗手法,和用肥皂、清水洗手。

要使用無水洗手法進行手部清潔,首先要用一只手接滿無水洗手液并將其涂滿雙手。洗手的方法即六步洗手法:1、掌心相對,手指并攏相互摩擦。2、手心對手背沿指縫相互搓擦以清潔手背面的指縫。3、掌心相對,雙手交叉沿指縫相互摩擦以清潔手掌面的指縫。4、兩手互搓,互擦指背。5、彎曲各手指關節,在另一手掌心旋轉搓擦以清潔指尖。6、一手握另一手大拇指旋轉搓擦以清潔拇指。以上各部均應兩手互換進行。整個過程應持續20到30秒。兩手應互搓至干燥以達到最佳效果。如果兩手在20秒之內就干燥了通常表明無水洗手液用量不足。

用肥皂洗手前,用清水浸濕雙手并涂滿足量的肥皂??焖俅晗匆愿采w雙手表面,并完成六步洗手法。當完成手部清潔后,用清水沖洗并使用一次性紙巾、布巾或干手機干燥雙手。要輕輕拍手而非用力搓手以保護皮膚不致皸裂。不要使用非一次性毛巾擦手以防止交叉感染。當手干燥后,用一張紙巾關掉水龍頭以避免再污染。整個洗手過程應該持續40到60秒。

清潔方式的選擇

在醫院中,以乙醇為主的無水洗手法是一種更受歡迎的手部清潔方式。相對于肥皂洗手法,無水洗手法的主要優勢在于臨床實用性好,抗菌效率高,使用更快捷以及更好的皮膚耐受性。但是,在手部被可見的血液、體液和蛋白物質污染以及暴露于能形成孢子的細菌(比如艱難梭菌和炭疽桿菌)時,則應使用肥皂洗手法。

適當地使用手套

手套能夠防止病原體在患者和醫務人員之間的傳播。當進行有可能暴露于有潛在感染風險的物質(如血液、體液等)的醫療操作或者為那些攜帶能夠通過接觸傳播的病菌(如艱難梭菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)的患者進行常規治療時,我們應該戴一雙清潔的手套,但這時并不需要無菌手套。

但是使用手套并不能代替洗手。在帶著手套時,如果出現了滿足洗手指征的情況時,我們應該摘掉手套,清潔雙手,然后換一副手套。鑒于手套可能破損以及在脫掉手套時我們的手可能被污染,在脫掉手套后,洗手依然是必要的。乙醇可能降解手套或使手套破損,因此手套不能消毒和再次利用。

首飾和指甲

在進行醫療操作時不應佩戴戒指和手鐲,這是因為它們能夠增加皮膚的細菌載量。如果你戴的是結婚戒指,一個簡單的解決辦法是將它串在項鏈上然后戴在脖子上。在某些醫療機構中是可以佩戴結婚戒指的。具體請遵守你所在單位的規章制度。

在醫療單位中,長指甲跟耐藥菌感染的暴發密切相關。應該保持短指甲(≤0.5cm,也不要佩戴人造指甲或延長甲,因為它們跟耐藥菌交叉傳染和感染的爆發密切相關。如果能夠保持其完整性,涂指甲油是可以的。諸如甲癬之類的指甲病應該得到適當的治療,因為它們會降低洗手的效果。

洗手的并發癥

重復使用手部清潔產品會引起刺激性皮炎,常見的癥狀包括干燥、發癢,有時會有皸裂和出血。少數人還可能發生變應性皮炎。破損的皮膚更難清潔,還可能更易受到污染,進而導致微生物傳播。為了減少皮膚刺激,在下班時可以經常使用護膚品,還可以經常使用無水洗手法而不是用肥皂,在洗手時避免使用熱水,除非必須否則不戴手套,并且在戴手套前徹底干燥雙手。

盡管很少見,但是還是有醫務人員手上著火的報道,主要是由于在手上還沾滿乙醇時產生了靜電。因此在觸碰物體前應該保證雙手的干燥以避免這類事件的發生。

在長期使用后,一些手部清潔產品(特別是無水洗手液)給人以在手上堆積滯留的感覺。時不時洗洗手能夠緩解這個問題,但是更好的解決辦法是醫療機構選擇那些不給人以堆積感的產品,以使對清潔手部的要求達到最大化。

宗教問題

盡管一些宗教是禁酒的,但是它們都允許在醫療行為中使用乙醇,并且都認識到以乙醇為主的無水洗手在醫療機構中的重要性。比如伊斯蘭教就允許在醫療行為中使用乙醇。

手部清潔的推廣

手部清潔的推廣有賴于諸多方面,包括進行系統改革(比如是洗手液在醫療機構中觸手可及)、對醫務人員的教育、監測執行情況和進行反饋、將手部清潔置于安全制度之中等等。

總結

手部清潔是一項所有醫務人員都應該掌握的技能。手部清潔并不是隨意而為的——它是強制性的。它用來減少與醫療相關的感染并且提供給患者一個安全的環境。手部清潔的適當應用時能力、專業性和尊重的體現。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011- 3-31 臨床視頻

Hand Hygiene. Yves Longtin, Hugo Sax, Benedetta Allegranzi, et al. N Engl J Med 2011;364:e24.