海地地震,隨之而來的霍亂疫情,凸顯出當地嚴重的公共衛生問題。在距離地震1年多后的今天,我們回顧海地公共衛生狀況在這一年里走過的路,看那些艱難而令人鼓舞的進步。

作者:Scott F. Dowell等?· 譯者:Cindy ·?閱讀原文[en]

距離2010年1月12日海地地震發生已經過去一年了,這個西半球最貧窮的國家幾乎被這場災難摧毀。海地首都仍舊廢墟遍野,一場破壞性的霍亂流行敲響了海地基礎設施和機構匱乏的警鐘,那些被我們認為理所當然的衛生保障,在這里卻成為巨大的挑戰。強有力的公共衛生系統是保障和改善人民健康與福利的基礎。人們期望通過應對這次前所未有的災難,能給海地人民的衛生健康帶來長期改善,幸運的是,過去一年里,海地的公共衛生狀況取得了一定進步,這對所有關注海地的人無疑是一個鼓舞。

那場地震摧毀了幾乎可以被認為是整個西半球最薄弱的公共衛生體系。當地震前的兒童死亡率高達17.1%,婦女難產的死亡率高到難以想象,雖然瘧疾、絲蟲病、狂犬病等疾病在美洲的其他大部分國家早以得到控制,但仍在海地瘋狂肆虐。這些挑戰的背后是一個事實——海地的公共衛生工作存在嚴重資金短缺和人員不足。麻風疫苗的常規覆蓋率僅有58%,國家監測系統不能為決策制定提供最基本的數據支持,國家實驗室處理的細菌學標本平均每月僅有四份。

那場地震毀掉了正在建設中的海地公共衛生與人口部門的大樓(Haitian Ministry of Public Health and Population, MSPP)。少數幸存下來的海地公共衛生官員開始著手建設更好的公共衛生體系,他們最初在一排發電機零售商狹小破敗的房間里開會商討。他們的努力受到了來自世界各地的慷慨援助。全美衛生組織(the Pan American Health Organization)對上百所國際捐贈人及援助機構提供指導。整個美國政府都在努力援助海地的公共衛生重建工作,作為這項援助工作的一部分,過去一年里美國疾病控制和預防中心(the Centers for Disease Control and Prevention)已經派遣了300多名技術專家前往海地,美國國際發展機構(U.S. Agency for International Development)也提供了一些專家和大量的資金支持。

運行中的公共衛生健康體系的基礎條件正開始逐漸相互聯合。一個服務于國內流動人口的國家監測系統和基于野營(camp-based)的系統,正不斷報道疾病相關數據,這些數據被用來評估白喉和傷寒暴發的報告,并且用于監測疾病發生率的上升,上升到一定程度就需要展開實地調查。作為在地震中少有存留下來的海地首都的公共衛生機構之一,國家實驗室擁有了針對可能導致疫情暴發病原體的快速診斷試驗技術,同時技術人員會對需要上報的疾病開展確診試驗來監測疫情。了解到國家實驗室的這些能力后,臨床醫務人員已經提交了大量樣本進行傷寒、白喉、流行性腦脊髓膜炎和細螺旋體病的確診試驗,平均每月要做181個細菌學實驗。

慢性疾病如艾滋病、結核的控制需要對病人進行細致的隨訪,以預防治療失效,這會促進病原體耐藥的發生。震后,大量精力被用于安置接受抗逆轉錄病毒治療的病人,截止到2010年5月,在受總統防治艾滋病緊急救援計劃(President’s Emergency Plan for AIDS Relief)支持的地點,接受治療的病人數回到了震前94%的水平。截至4月1日,太子港地區67%有震前肺結核登記的病人重新接受藥物治療(多達30%的病人在震中喪生或者搬離原地)。

然而,長期存在的公共衛生問題仍懸而未決。改善道路狀況以減少交通意外傷害,提供救生社區和產科服務,修復、更新或者重建安全飲水與衛生系統,這些努力才剛剛開始。例如,2008年,僅有63%的海地人民有充足用水,能享有良好衛生設施的人口更是低至17%,飲用水的糞便污染非常普遍,腹瀉疾病是導致兒童死亡的首要原因。

自從十月中旬霍亂來襲,它在2個月內輕易從污水擴散到飲用水源,并在海地的所有省份蔓延開來,截止2010年12月31日已經使170,000人患病,3600多人死亡。兇殘的瘟疫前所未有地挑戰著海地復原中的公共衛生體系,幸好這一體系在大部分情況下表現得還算令人滿意。在圣馬可和米爾巴萊嚴重水樣腹瀉的病例被報道當天,太子港的實地應急小組就著手開展對這些病例的實地調查。國家實驗室的技術人員在數小時內利用糞便樣本快速檢測初步定性病原體,并且在2天內通過細菌培養給出確定結果。他們還對病原體進行藥敏試驗,使公共衛生與人口部門能及時頒布對臨床醫生的治療建議,同時,他們證實疾病在新省份中的傳播,并監測病原體耐藥性的變化。

霍亂專用國家監測系統每天都會跟蹤報道疫情變化,使資源能被及時分配到最需要的地方。應對方式根據多渠道來源的新信息進行不斷調整,這些渠道包括病例控制研究、死亡率調查、物資供應鏈的快速評估等。隨著醫務人員訓練和經驗的增多、供應鏈的逐步完善,作為第一個受瘟疫影響的省份,阿蒂博尼特衛生保健設施下的死亡率到2010年12月已經降低至國際標準的1%。關于抗病原體藥物和疫苗有效性的新信息促進了抗生素的積極應用,推薦方式是對包括所有住院病人在內的中到重度霍亂感染病人給予抗生素治療。一項關于如何利用和評價全球緊缺的霍亂疫苗的決策性討論也正在進行中。

對于應對霍亂和海地公共衛生的未來,最為重要的是公共衛生與人口部門(MSPP)正在實行穩固的領導力。舉例來說,該部門出于海地可持續發展的考慮,以及擔心用于標準涂片鏡檢的資源會被沖散,最初拒絕霍亂快速診斷試驗的免費捐贈。但在回顧了海地國家公共衛生實驗室對市場上可買到的快速試驗方法和鏡檢方法做出的控制比較后,MSPP的領導們改變了政策,他們批準了快速試驗在周邊地區的廣泛應用,而在參考醫院繼續使用鏡檢方法。強有力的領導力需要并實施了基于數據的決策制定,這對許多資源遠遠富于海地的國家來說也是不尋常的。

震后一年來,MSPP在解決突發公共衛生挑戰中對資源的有效利用,為它贏得了廣泛的信任。但霍亂疫情的暴發仍意味著MSPP的工作任重道遠。當市區和鄉村供水系統將飲用水和污水分開后,霍亂疫情最終會得到控制。美洲其他國家在1991年霍亂疫情暴發后完成了這項任務。盡管有許多預算之外的挑戰,在海地建立一個安全的供水和污水系統仍屬于震后國際援助任務提供的資源可及范圍內。在未來幾年內要打一場消滅絲蟲病、控制狂犬病并打下控制瘧疾基礎的戰役,計劃已經制定,援建方也已經找到。政治穩定是基礎,公共衛生的官員們在震后表現了出色的災難應對能力,目前核心挑戰是,為這個小領導框架培養和雇用公衛人才,繼續展開現有工作。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-1-27 ?觀察

Public Health in Haiti — Challenges and Progress.?Scott F. Dowell, Jordan W. Tappero, Thomas R. Frieden.?N Engl J Med 2011; 364:300-301