全科醫學發展至今已稱得上是歷史悠久,從最初不被人看好的邊緣學科,到現在已成為西方整個醫療體系的最重要基礎。在全世界范圍的實踐過程中發現,提供更為“專業”的全科醫師不僅能夠更有效的提高醫療服務質量,還能夠有效節約醫療成本。

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國內的現代全科醫學發展起步較晚,但發展勢頭迅猛,乘著醫療改革的大潮,全科醫學能否在今后為國民醫療提供更多的服務,真正成為國民醫療保障的第一道防線?我們不妨先一起追溯一下全科醫學歷史,看看從歷史中,我們能夠學到些什么。

很久很久以前,醫學就是“全科”

在很久很久以前,當醫學還沒來得及細分的時候,醫學就是一門全科醫學,無論是國外或國內都是如此。一名醫生多是內外婦兒通吃,因此如果從廣義上來考量,恐怕那時候的大夫大多都是全科醫生。

一直到近代兩次世界大戰,才促成了醫學的最先分科,漸漸地,越來越多的人熟悉了內外婦兒的分科方式,每個病人在掛號之前都得先想一下,我這個問題究竟要到哪個科去看?如果走錯了門堂恐怕還不得不退號重來。

分科的促成與科技進步緊密相連。在戰爭年代,抗生素的發現和廣泛使用讓許多感染病人保住了性命;創傷整形科也將大量本已面目全非的戰士重塑面貌……這一切都讓人們對醫學和醫生充滿了崇拜。

但不久之后,人們漸漸發現,隨著醫學的分化,病人漸漸成了病例,醫生們迫不及待地將疾病予以分類,并采用各種手段將之“攻克”,卻對患者本身日益冷漠?;颊呦M谠\療過程中得到的對自己的關懷與關注,在此時卻如此遙不可及。

更可悲的是,盡管對于疑難雜癥的診治能力越來越強,但是普通老百姓依舊在大多數情況下被常見病困擾。

全科醫學的誕生

如此窘境不得不迫使人們反思醫療模式的問題。醫生應當通過何種方式進行醫療?如何在解決??茊栴}的情況下、使得普通疾病也能夠得到妥善的診治?如何讓一名普通民眾在需要尋求醫療幫助時能夠“輕松獲得”一個真正了解他的醫生的支持、而非到處尋醫問藥?如何才能讓患者信任、并找到一位真正“關心”自己的醫生?民眾的醫生“朋友”在哪里?

現代“全科醫師”在這樣的情況下應運而生,全科醫師(家庭醫生)開始逐步組織成立各國的全科醫師學會。美國在1947年成立了全科醫師學會;1953年,英國的全科醫生也成立了自己的組織:英國全科醫生學會[5]。那時的全科醫生基本上都是個體戶:在自家開診所,患者大多沒有預約而是在生病之后直接找大夫。

反思與全科醫學專業化

麻煩的是,這些全科大夫并沒有經過專門系統的培訓,大多只是在醫學院畢業之后就草草上崗了。因而全科醫生在當時地位低、報酬差、不受尊重,乃醫學邊緣學科;盡管全科醫師在當時的情況下,解決了民眾醫療需求中的部分問題,但是其制度上規范上存在的巨大問題暴露無疑。

于是人們開始了再一次的反思,如何讓“全科醫師”走出困境?“全科”是否意味著“泛泛而談”、“廣而不精”?針對患者的需求應當做出怎樣的改革與變化?

只有專業化才是出路

英國的全科醫生認為,全科醫學服務是醫學的一個獨特和特定的領域,因此要成立與其他??仆鹊匚坏膶I組織。但這個主張遭到了傳統??茖W會的反對,他們認為全科醫學不過是各專門學科中最基礎的部分“拼湊”而已,一個醫學生想要當全科醫生,只需要在??浦袑W點皮毛就夠了[5]。

但??漆t生的輕蔑態度并沒有讓各國放棄對全科醫師的專業化培訓。1957年,英國愛丁堡大學醫學院首先成立全科醫學系,成為了首個能夠真正專業地培養全科醫療隊伍的院系。1958年,澳大利亞把國內各英國全科醫生學會分會聯合起來,成立了澳大利亞全科醫生學會,并在1969年更名為皇家澳大利亞全科醫生學會(RACGP)[5]。1969年2月,美國家庭醫學會成立,為美國第20個醫學專業,這標志著全科醫學從雜亂無章的泥淖中爬起,開始真正走向專業化。

政策支持,制度完善

接下來的40年可以說是全科醫學發展的黃金期,而這其中很重要的因素就是各國政府對于全科醫師制度的支持。在專業化培訓的大力推動下,配合以相關政策法規的實施,全科醫學與家庭醫生制度得到了全面的發展。

1974年,澳大利亞政府撥款給RACGP,開發國家的全科醫學培訓項目。1992年澳大利亞開始實行強制性培訓,要求開業的全科醫生必須經過正規的全科醫學培訓并通過相關考試。英國和加拿大的臨床醫師中,約半數從事家庭醫學工作,而英國也是當今世界上公認的家庭醫學制度最完善的國家。

目前,西方發達國家大多都已經建立了較為完善的全科醫師/家庭醫生制度,例如在荷蘭和比利時,家庭醫生能夠提供全天24小時、每周7天的醫療服務。并且若患者想尋求綜合醫院或??漆t院的治療,也必須通過其家庭醫生予以申請。美國的衛生服務系統則由社區衛生服務和醫院服務兩部分組成。居民就醫時一般先找家庭醫生,如果需要住院則由家庭醫生轉診到合適的醫院[3]。

全科醫師的國際化合作

1972年,世界全科/家庭醫師協會成立(WONCA),標志著全科醫師制度逐步走向國際化。從此,隨著交流平臺的建立,各國能夠迅速無障礙地分享各自在全科醫師制度實踐中的經驗教訓。

WONCA至1998年止,共主辦召開過15次世界全科醫學大會,為促進全科醫學在全世界范圍內的發展起到了積極作用。 2003年世界家庭醫生組織(WONCA)于11月首次在我國召開第13屆亞太地區會議,我國在積極探索國內全科醫學發展的同時,也更多地參與了世界范圍內的學術交流和探索。

國內全科醫學發展史

不得不說的是,祖國中醫在很大程度上當屬我國“全科醫學”發展的先驅。中醫的游方郎中不分科,但凡患者有疾,來者不拒,被尊為郎中。傳統中醫以人為本、整體診治對病人充分的人文關懷可以說是全科醫學的最早楷模。

赤腳醫生時代

新中國成立以后,各項事業百廢待興,醫療資源的分配也十分不平衡,當時大批專業化的醫療工作人員都集中在城市。為了解決全國大量農民無法看病的問題,1968年在媒體和政策的推動下,“赤腳醫生”應運而生。

“赤腳醫生”政策可以說是新中國歷史上對“全科醫師”以及“全民醫療”的一次偉大嘗試。作為赤腳醫生的經典教科書《赤腳醫生手冊》簡直就是一個“全科醫療醫藥”寶典,從常見的咳嗽、嘔吐到復雜的心腦血管疾病和癌癥;從滅蚊、滅蠅的防病知識到核武、生化武器的防護;從針灸、草藥到常用西藥,無所不有[1]。

毫無疑問,在那個資源匱乏的年代,赤腳醫生為國民醫療服務立下了汗馬功勞。該項制度惠及全中國90%的生產大隊,使廣大農民看病問題在相當程度上得以解決,被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的“中國模式”。

當然,現在來回首當時的“赤腳醫生”政策,也存在著大量的問題和弊端。由于大量未經正規培訓的醫療人員(有的是普通知識分子,甚至是小學畢業的貧下中農)僅靠一本《赤腳醫生手冊》就直接進入醫療第一線,對疾病的誤診誤治導致了一些患者的病情延誤甚至是喪命。

隨著時代的發展、政策的變遷,赤腳醫生政策也在上世紀80年代逐步退出了歷史舞臺?!俺嗄_醫生”已成為一個歷史名詞。但是,田間地頭那個深棕色的藥箱,拉著家常在炕頭看病的情景,已成為對于那個年代的一段溫暖記憶。

對于不少人而言,赤腳醫生的形象也許就是他們心目中向往的“全科醫師”,如果這些人能夠更加的“專業化”,那就太完美了!在全科醫師制度逐步走向全球化的潮流下,我國也逐步開始了對全科醫學的探索和嘗試。

我國現代全科醫學發展

也正是在上世紀80年代,隨著赤腳醫生政策退出歷史舞臺,國人開始了對“專業化”全科醫師培訓的初步嘗試。1984年,北京市東城區朝陽門醫院就率先進行了防保體制改革,在居民社區建立起全科醫療站,提供家庭病床服務。

1988年WONCA主席訪問北京,建議中國推行全科醫療。次年,首都醫科大學成立了全科醫師培訓中心,這是我國第一個成立的專業化的全科醫師培訓中心。至此,我國全科醫師培訓逐步走上了系統化道路。

1989和1993年,第一屆和第二屆國際全科醫學學術會議先后在北京召開。中華醫學會全科醫學分會于1993年11月正式成立。衛生部前部長陳敏章在大會上的發言中提到:“在中國推行全科醫學可望將中國現存的以醫院為基礎的浪費的衛生服務系統轉變為一種講究成本—效益和更有效率的系統……通過推廣全科醫學和建立高水平的全科醫學服務可以改善我國人民的生活質量”。

在衛生部的號召下,全國各地開始初步試水,但全科醫師在我國醫療體系中的地位一直沒有確立,全科醫生也都處于“有名無份”的尷尬境地。 1998年衛生部頒布全科醫師職稱使得全科醫師在我國醫療體系中的地位得以確立。

政策支持

此后,衛生部進一步規范國內的全科醫師培訓制度,1998年衛生部等10部委下發了《 關于發展城市社區衛生服務的若干意見》。在1999年下發《全科醫師規范化培訓大綱(試行)》和《全科醫師崗位培訓大綱(試行)》。并在2000年發布的《關于發展全科醫學教育的意見》中指出:……大病進醫院、小病在社區……能夠使80%以上常見病、多發病就診于社區,使居民享用低醫療成本的服務,并通過健康教育、預防保健,培養居民健康的生活方式。2002年,衛生部等11個部委又下發了《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》[2]。

應當說,我國在政策上對于全科醫師制度是非常支持的,這一點相比不少西方國家全科醫學發展歷史而言,是有著得天獨厚的優勢的。1996年至2003年,各省共制定了287份關于社區衛生服務的政策文件[4],為全科醫學的發展提供了良好并且充分的理論依據。

全科醫師培訓現狀

在強大的政策支持下,我國各地迅速啟動了全科醫師規范化培訓。2000年在北京、上海、浙江等地啟動了四年制的規范 化培訓項目,參加培訓人數已達到222人,64人取得培訓合 格證書。截至2004年全國已有28個省開展了崗位培訓[2]。

盡管不少地區開始了全科醫師培訓,但回顧近年來的實際培訓情況來看,現狀并不容樂觀。

2003年召開的全國社區衛生服務工作經驗交流會上,許多省份認為缺乏高素質的全科醫生已經成為發展社區衛生服務的瓶頸。截止2005年,有些地區尚未開展崗位培訓, 有些省只是在省會城市和一些經濟較發達地區開展了此項工作,全國社區衛生服務調查顯示,至少60%~70%的社區醫師尚未接受過培訓。

除了各地區培訓率較低以外,我國還面臨一個實際困境:目前大量從事一線社區衛生服務的醫療技術人員普遍學歷較低,有資料顯示,即使在上海北京這樣的一線城市,社區衛生服務的醫務人員的本科率仍難到3成。這給全科醫師的規范化培訓帶來了巨大的困難。

今年發布的《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011年~2020年)》提出,到2015年,基層醫療衛生人員達到387萬人,其中全科醫師達到18萬人;到2020年,基層醫療衛生人員達到462萬人,其中全科醫師達到30萬人以上……但要達到此目標,恐怕我們依舊任重道遠。

我國全科醫師制度改革

事實上,所有到三級醫院就診的患者中只有50%左右需要??漆t生的診治,而人群中80%~90%的基本健康問題可以由以訓練有素的全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍來解決──全科醫師制度的建立勢在必行,必將是我國醫療改革的重要組成部分。

當然,盡管認識到了制度建立的迫切性,我們依然需要面對實際情況,針對現狀提出切實可行的改革方案。

在2011年7月國務院頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中對于目前我國的全科醫師制度實行現狀就有非??陀^的描述“……我國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后,合格的全科醫生數量嚴重不足,制約了基層醫療衛生服務水平提高……”。

該《意見》中提到要建立全科醫生制度,為基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生,并且稱此“是提高基層醫療衛生服務水平的客觀要求和必由之路”。有趣的是,對合格全科醫師“下得去、留得住、用得好”的要求同當年赤腳醫生“養得起、用得動、留得住”的特點相映成趣。

目前我國全科醫師制度的目標十分明確:“到2020年,在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度,基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式,全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關系,基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生,全科醫生服務水平全面提高,基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求?!?/p>

事實上,這樣的目標距離當今發達國家的醫療水平還存在一定的差距。在英國,平均每一千個公民就有1.7個全科醫生,在美國和澳大利亞,這個數字是1:1000,也就是說即使我們實現了2020年的目標,仍與他們存在著巨大差距,我國全科醫師制度改革,必將任重道遠。

你知道你的家庭醫生是誰么?

這個問題看似簡單,但卻能夠在很大程度上檢驗我國全科醫師制度改革的效果。事實上,通過比較國內外全科醫學發展的歷程,我們可以認識到,目前我國盡管有著巨大的政策支持,但全科醫學現狀仍不容樂觀,大量的社區一線醫務人員仍然學歷較低并且缺乏系統培訓。

另一方面,我們也應當看到,在普通民眾和某些醫療工作者對于全科醫學的認識仍有相當大的偏見──認為全科醫學乃邊緣學科、是??漆t學之皮毛。民眾對全科醫生不信任,生病后依舊習慣尋求大型綜合醫院的??浦委?;醫學生在選擇專業時也對全科醫學避之不及──這樣的認識水平僅相當于國外40年前的舊觀念。

此外,盡管有著大量的政策支持,但是在實際操作過程中,不少政策無法切實實行。社區首診與轉院制度大多浮于表面,社區慢病管理也有應付上級乃至造假的現象。

恐怕同任何國家一樣,全科醫學在我國的發展道路也絕不會是康莊大道而更可能充滿了艱辛。吸取國外經驗教訓,結合我國實際情況,真正發展和落實中國全科醫師制度需要全國的全科醫師、醫療工作者、政策制定者、千萬萬同胞的共同支持,在全科醫師改革的大潮中,我們責無旁貸。

參考資料:

  1. http://maoflag.net/bbs/viewthread.php?tid=351905
  1. 孟群 我國全科醫學教育培訓現狀與思考
  1. 閆婧等 國外社區衛生服務體系研究及啟示
  1. 陳淵青 國外社區衛生服務的進展
  1. 楊輝等 從澳大利亞等西方國家全科醫學發展史引發的思考
  1. 楊輝 全科醫學是臨床醫學二級學科?
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