這期的新英格蘭病例報道,Eleftherios Mylonakis, Vicrorine V. Muse和Mari Mino-Kenudson帶領大家認識了一位74歲的老人,他患有尋常型天皰瘡,這次是因為發現肺部結節,而來到了外科門診進行進一步檢查的。

這個患者5個月前診為尋常型天皰瘡。在此之前,患者已被各種皮膚損害折磨了兩個月。他以潰爛的唇部為首發表現,很快進展為面部、軀干、頭皮、嘴唇和口腔黏膜的泛發松弛性大泡和結痂性糜爛,又癢又痛,與此同時,患者出現了吞咽困難和厭食的癥狀,體重也因此下降了1.4kg?;颊呒韧刑悄虿?、高血壓和高脂血癥,進行著規律的藥物治療。皮科醫生發現患者左側上背部的尼式征(Nikolsky’s syndrome)陽性,具體表現為當壓迫大泡時可以向周圍擴展。血清中抗橋粒芯糖蛋白1(desmoglein 1)的IgG抗體滴度為180.7U,抗橋粒芯糖蛋白3的IgG滴度為154.6U,二者均超出正常值10倍以上。病變處的皮膚活檢結果也與尋常型天皰瘡的診斷是符合的。

接下來的治療可想而知,患者開始使用每天60mg的潑尼松,在病變很快恢復后,激素也減為每天40mg。然而,使用激素的副作用也很快顯現了出來,患者開始出現水電解質和代謝紊亂,經過對癥治療后,激素的用量慢慢增加到了每天60mg。與此同時,為了盡量減少激素的用量,開始聯合使用硫唑嘌呤治療。

經皮科治療三周后,患者出現了聲嘶和咳黃痰的癥狀,口腔的病變也一直沒有好轉,纖維喉鏡的檢查發現聲帶處同樣有天皰瘡。有關副腫瘤天皰瘡的檢查都是陰性的。而后,硫唑嘌呤的用量增加到了每天100mg。

在治療5個月之后,患者的口腔黏膜癥狀和聲嘶癥狀均有所好轉,然而,背部開始出現新的痛性結痂糜爛和排尿燒灼感。在進行相關檢查時意外發現右下肺葉出現實變和結節。在此之前的五周,硫唑嘌呤的用量已經增加到了每天150mg,而后患者出現鵝口瘡,采取的是氟康唑抗真菌治療。胸部CT發現肺實質增大、胸膜局部密度增高、雙下肺結節。FDG-PET發現這些部位的代謝增高。在此之前的17天,血常規中白細胞為5200,中性粒細胞為90%,硫唑嘌呤的用量也已經減為每天50mg。

對這個病人肺部結節的最終診斷為肺部隱球菌感染。在美國,隱球菌感染最常見于HIV感染的患者,但包括特發性CD4淋巴細胞減少癥、移植術后、結締組織病、惡性腫瘤、糖皮質激素治療等也都會增加隱球菌感染的幾率,更令人沮喪的是,這種感染可能找不到明顯的誘因。在HIV陰性的患者中,30%的隱球菌感染都與糖皮質激素治療有關,在接受硫唑嘌呤治療的患者中也有過隱球菌感染的報道,而在患有尋常型天皰瘡的患者中,也同樣有感染隱球菌的報道。

隱球菌是外面包被一層莢膜的酵母菌,正是靠著這一層莢膜和一種叫做抗氧化黑色素的代謝產物,隱球菌才能在體內外生存。大多數初次感染隱球菌的患者并不表現出明顯的臨床癥狀,但會潛伏在機體內,一旦“人體警察”——免疫系統出現了問題,這些小蟲子們就會趁機作亂,人體才會表現出相應的癥狀。

對于隱球菌的診斷,首先應該進行肺部結節的活檢,在這個病例中,單純的血清隱球菌抗原檢測并不足以做出診斷,因為在HIV陰性患者中,這一檢測結果的陽性率只有56%。對于這個患者,通過腰穿對腦脊液的檢測也是必要的,因為我們同樣需要對感染的全身播散情況進行評估,而其中最重要的,莫過于對中樞神經系統的評估。

診斷明確之后,對這個患者的治療采取兩性霉素脂質體靜脈滴注聯合口服氟胞嘧啶。在激素逐漸減量后,采用靜脈應用丙種球蛋白治療其尋常型天皰瘡的皮膚損害。但遺憾的是,靜脈應用丙種球蛋白很快就不再起效,所以不得不再次增加激素的用量。在采用血漿置換術以降低其血清中抗體滴度之后,對患者進行了四周利妥昔單抗的治療,才可以將激素的用量控制在較低的維持劑量。對于隱球菌感染的治療,抗真菌藥物的治療期限則長達12個多月。

對于這樣一個病例,筆者認為,其意義在于提醒臨床醫生長期使用糖皮質激素一定要留心真菌感染的問題。而硫唑嘌呤這類免疫抑制劑的使用,無疑又是為誘發真菌感染添了一把猛火。在免疫抑制劑使用日漸廣泛的今天,如何有效地控制甚至預防真菌感染,是每一個臨床醫生在工作中不得不面對的難題。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-9-15 MGH病例報道

Case 28-2011 — A 74-Year-Old Man with Pemphigus Vulgaris and Lung Nodules.Eleftherios Mylonakis, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D. N Engl J Med 2011; 365:1043-1050.