“這是最好的時代,這是最壞的時代;這是智慧的時代,這是愚蠢的時代;這是信仰的時期,這是懷疑的時期;這是光明的季節,這是黑暗的季節;這是希望之春,這是失望之冬”

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——狄更斯《雙城記》開篇詞

如今,單槍匹馬闖關東的時代已經過去,僅僅局限于醫生的經驗來診斷疾病,其片面性已無法適應這個越來越講究科學性和證據的現代醫學。于是,循證醫學在很大程度上成為了醫生們的左膀右臂。所謂循證醫學,即在大范圍內搜集臨床證據,再運用薈萃分析(meta-analysis)或是針對大規模隨機雙盲臨床試驗的綜述,旨在用更科學的證據指導臨床醫生的診斷、治療。然而,循證醫學也不是處處令人滿意,苛刻的入組與排除標準,兒童及孕婦臨床試驗的欠缺,這些都限制了它的應用。在這種情況下,除了請各科有豐富經驗的醫生會診,還能做些什么呢?

在2011年11月10日的NEJM上,刊登了來自斯坦福大學附屬醫院兒科的一個故事,展示了在缺乏足夠循證醫學證據的前提下,醫生利用E腦(Electronic Medical Record,電子病歷)在有限的臨床資料中,充分利用現有信息協助判斷的循證醫學之妙。

一位13歲的女孩罹患了系統性紅斑狼瘡,禍不單行的是她還伴有腎病綜合癥、抗心磷脂綜合癥和胰腺炎??鼓幬?,用還是不用?這是個問題。在系統性紅斑狼瘡伴腎病綜合癥的患者中,常常容易出現高凝狀態,增加血栓形成的風險,抗凝藥物當然是不二的選擇。但是,對于這一年齡段的女孩,并沒有確切的指南或臨床試驗,若是貿然使用抗凝藥物,也相應地增加了出血的可能,因此,醫生們陷入了兩難的境地。

難道就這樣束手無策嗎?幸而,有一種新的循證醫學方式——電子病歷記錄(Electronic Medical Record, EMR)與斯坦福大學數據整合轉化研究(Stanford Translational Research Integrated Database Environment, STRIDE)。這一系統,利用了曾經就診于斯坦福大學附屬醫院的病人資料,對他們的診療加以統計。有了這樣的神助,斯坦福大學醫生們對于2004年9月至2009年7月就診的系統性紅斑狼瘡患兒進行隊列研究(cohort),經過計算得出,合并本例中的并發癥情況下,血栓發生概率會顯著增加,因此,抗凝治療,利大于弊。

也許,這樣的案例并不足以保證病人治療方案的正確性,但是,對于這樣一例棘手的患兒,EMR為我們提供了新的思路——基于數據與臨床實踐,可靠且安全的思路。相對于醫生的個人經驗,EMR更加客觀;而且,EMR是斯坦福大學附屬醫院的產物,對于本院醫生來說,也是十分方便的。

至于那位小女孩,她后來怎么樣呢?答案是:她既沒有出現血栓形成,也沒有抗凝藥物的副反應?;贓MR的判斷,似乎很給力哦~

看完此文,我不禁想起前一陣子沸沸揚揚的八毛門事件。若是中國醫生也有如此發達的電子病歷系統,也有這么深入的循證醫學觀念,會不會就能避免同一個孩子在兩處得出截然不同診斷的結果?那位廣州的醫生,如果能在下結論之前看一看臨床數據統計,是否就不會輕率地說出八毛錢的石蠟油可以解決先天性巨結腸的問題呢?現如今,中國SCI的數量已居世界前列,在對基礎研究投入巨大的同時,若能利用中國病人數目多這一優勢,做好統計、回訪與調查,應該會更加有實際意義吧。畢竟,各國的疾病譜不盡相同,假如能發展出適合中國患者的循證醫學,更好地幫助診斷與治療,這,會是大家都喜聞樂見的。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-11-10 觀察

Evidence-Based Medicine in the EMR Era. Jennifer Frankovich, M.D., Christopher A. Longhurst, M.D., and Scott M. Sutherland, M.D.N Engl J Med 2011; 365:1758-1759

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