本文轉載自楊遠帆的博客,致謝!

文/楊遠帆

去年11月,在醫院產科輪轉的時候,常常和一些從新疆自治區人民醫院來交流的大夫們共事。我是個喜歡泡病房的人,工作之余,常常請她們講講當地婦產科的情況,了解和北京這邊有什么不同。大夫的工作是與人打交道,她們口中的往事是很有趣的,常?!奥牼幌?,勝讀三日書”,尤其邊疆來的大夫們常常在簡單的條件下練就一身的好本領。

那時候,談起病房里妊娠高血壓疾病的患者,她們感慨,北京的產婦真是太幸福了,有定期規律的產前檢查,一旦發現妊娠期血壓升高,就會及時被送往醫院就診,并給予早期預防措施,制止疾病發展到不可收拾的地步。

而新疆當地的醫生則異常艱難,因為孕婦往往不知道病情嚴重,也不便尋求醫療救助,妊娠高血壓一直拖到昏迷抽搐,甚至連舌頭都咬斷了才被救護車送到醫院來,孩子往往已經無法保全了,造成嚴重的生命和經濟損失。

那些悲慘的故事,讓我在婦產科見習的整個過程中,都對妊高癥這個疾病更加關注,也想了解一下這些地區的實際情況。以前遇到這些公共衛生相關的話題,總會去找黃建始老師聊聊,而現在已無可能。又是清明節,以前想寫點文字都弄到半夜,這次改改習慣早早睡下,早晨六點起來寫完此文,謹以此紀念黃建始老師,也許我們多少年的力量也不能改變這樣的現狀,但希望他知道后,為我們年少時的夢而高興。

悲傷的時候,也是付諸行動的最好時候。

——2012年清明

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妊娠高血壓是一個輕重程度不同的疾病譜

妊高癥目前機制不明,說實在的,以我們這些見習醫師的了解,實在是不敢拿出來說的,只能引用一些材料。從組織病理學上看,子宮動脈的痙攣性收縮是明顯的表現。這種疾病和胚胎在子宮著床不良,子宮動脈伸入胎盤不足有關,就好比樓房地基樁打得太淺了。

一種假說認為,機體為了讓氧分和養料能夠透過胎盤輸送給嬰兒,代償性地升高血壓,增加了胎盤的血流灌注。但是當這種不穩定的狀態達到一定限度時,人體會因為全身精神體液調節紊亂而出現全身大小動脈痙攣性收縮,在不同器官引起不同表現,比如腦部缺血產生的昏迷和抽搐、全身強直,腎臟缺血造成腎損害,子宮胎盤的缺血造成子宮胎盤卒中、胎兒死亡等等嚴重后果。因此妊娠期高血壓疾病是一個連續的疾病譜,出現于上述病理生理過程中的各個階段,包括妊娠期高血壓,子癇前期,子癇,以及慢性高血壓并發子癇前期,妊娠合并慢性高血壓等。

其中子癇前期(preeclampsia)指的是妊娠20周以后出現血壓大于140/90mmHg,且尿蛋白( ),有頭痛、視力模糊等癥狀,而子癇前期孕產婦如果出現抽搐,則定義為子癇(eclampsia)。

妊娠高血壓是一種常見多發病

????????雖然沒有SARS那樣吸引媒體,但妊娠高血壓疾病長期以來造成的生命損失和社會負擔遠遠大于SARS。聯合國制定的2015“千年計劃”中,對母嬰死亡率下降60%的目標,目前還差一半,隨著產褥感染等狀況的改善,剩下的最大難題就是妊娠期高血壓疾病。

l??它影響5-10%的孕婦,其中1/200發展為子閑前期

l??是發達國家母嬰死亡原因第一位。

l??年死亡人數76000人,絕大多數在發展中國家。

????????? Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074.

規律產檢可以將疾病控制在早期

妊高癥防治的關鍵是定期、規范的產前檢查。因為疾病尚未發展到子癇前期的時候容易處理,采取靜臥休息、密切監護、限鹽飲食可對絕大多數孕產婦有效。而一旦發現腎臟受累有子癇前期的跡象,就需要及時轉運到醫院給予鎮靜、解痙、降壓、利尿等治療,如果發生子癇則為了保全母親盡快控制抽搐,進行引產。這套措施在社會文明相對發達的地區已經成為完善醫療衛生體系的一部分。

Gus Dekker, Baha Sibai.?Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia.?Lancet?2001; 357: 209–15

產前檢查地區差異大

而在偏遠山區,由于基層產檢跟不上,孕婦保健知識少,等救護車送到城市中心醫院,常常已經四肢抽搐,甚至連舌頭都咬斷了!那么在這些地區,如何早期發現高危和子癇前期的孕婦并安全轉運就成為防治疾病的關鍵。

據統計,新疆地區漢族、維族子癇發生率分別為4.2‰和13.5‰,差異十分顯著。(張映艷,漢族和維吾爾族子癇發病率及預后分析,__《臨床薈萃》2000?__年,第15__卷,第9__期)

邊疆少數民族地區妊高癥好發的高危因素有:

l??飲食:牛羊肉,酥油奶茶(含鹽量高),易致高血壓;

l??氣候:冬季嚴寒,缺蔬菜;

l??習俗:夏季游牧,冬季懷孕,家中生產為多;

l??交通:冬季大雪封山,交通不便;

l??低經濟水平:產前宣教和監測不足,就醫較晚;

l??幅員遼闊:一級預防難以覆蓋。

母嬰健康水平是國家衛生水平的標志

對比南非和英國兩國子癇孕婦的流行病學資料,南非患者患病率0.28%,死亡率26.3%;而英國患者患病率0.05%,死亡率1.8%。

Global burden of hypertensive disorders of pregnancy in the year 2000. World Health Organization, Geneva, July 2003.

我國關于妊高癥在邊遠地區的流行病學調查很少,有限的數據顯示不同職業的孕產婦發病率差異很大,其中以牧民和農民為最高。

早期發現其實簡單可行

妊高癥重癥的治療雖然困難,但早期發現其實簡單可行,常見的表現就是蛋白尿,血壓升高。如果有尿蛋白試紙對孕婦進行定期篩查,同時測量血壓記錄在案,就能夠早期發現的妊高癥患者。

方法有,但實施起來談何容易,很簡單的工作,但是需要有人來做,偏遠山區更需要支持。這需要在現有基礎上更好地利用一級醫療衛生體系,需要配套的政策傾斜,也需要地方以及農牧民們理解與配合。

選題立意

這個Idea主要關注母嬰健康,在任何歷史階段都代表著文明發展的進程,是所有醫生的職責,醫學進步體現。目前產褥感染等很多疾病已得到明顯改善,妊高癥仍未攻克。

結合中國目前歷史現實,一方面要學習西方先進技術理念,一方面要深入偏遠地區作踏踏實實的工作。

這個想法需要綜合婦產科、腎內科、心內科、流行病學等多學科支持,知識面廣,適合醫學生參與和學習。

好的想法需要聯系中國實際情況,根據支持情況確定能夠做的工作。在現場流行病學調查的過程中,幫助同學了解中國社會。

調研工作內容和目的

  1. 流行病學報告

設計、調研妊娠期高血壓疾病在新疆、西藏某一局部地區的發病率,形成的橫斷面流行病學報告。

  1. 反映相關問題

客觀反映相關問題,與有關部門合作,加深社會認識,爭取相關部門支持,進行更高質量的流行病學研究。

  1. 科普宣傳

所有參與人員經過相關科室專家的統一培訓,在當地制作適合地方實際情況的宣教材料進行宣傳,獲得當地農牧民的理解與配合。

  1. 前瞻性隊列研究

協助地方有關部門在局部地區推行產前監測試點,以同等自然、社會地位的地區為對照,進行前瞻性隊列研究分析。在3-5年時間內觀察規律、規范的產檢是否能夠降低妊娠高血壓發展為子癇前期和子癇的概率。

  1. 衛生經濟學研究

找到最適度的產檢辦法和頻率,以減小成本,同時最大程度減少發病。證明通過財政支持早期預防,能夠減少重癥患者救治的社會經濟資源花費,在節約醫療資源的同時帶來了母嬰健康水平的提高,成為可持續發展的路徑。

  1. 更多遠期工作:基礎研究(尋找性價比更高的尿蛋白試紙、疾病機制)、臨床路徑
  2. 計劃尚粗略,我們需要更多準備

感謝這段時間一起商量,一起討論,幫助不斷修正的醫大02,03,04,05,06,07,08,09級同學們!但我們畢竟年資太淺,幾乎沒有流調的社會經驗,甚至是語言和安全等等基本的問題都尚且沒有保障和落實,非常需要有經驗的老師們給予指導和幫助。學生利用假期能做的工作也很有限,也需我們不能完成這些向往的目標,或者只能參與很小的一份,但希望有更多的人關心,希望在老師們的幫助和支持下能夠長期開展下去,在此感謝!

參考文獻

1. Gus Dekker, Baha Sibai.?Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia.?Lancet?2001; 357: 209–15

2. A.M. McCaw-Binns, et al. Strategies to prevent eclampsia in a developing country: I. Reorganization of maternity services. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004; 87, 286—294

3.?Tabassum Firoz, et al. Pre-eclampsia in low and middle income countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 537–548

4. Jennifer A. Hutcheon, et al. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 391– 403

5. Kwabena A. Danso, Henry S. Opare-Addo,?Challenges associated with hypertensive disease during pregnancy in low-income countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 110; 78–81

記憶中的黃建始老師

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=45640&do=blog&id=476971

黃建始教授介紹

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=335084&do=blog&id=476854

http://blog.sciencenet.cn/blog-45640-555133.html

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