慢性血栓栓塞性肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓大于25mmHg且持續6個月。它是急性肺動脈栓塞或肺動脈原位血栓形成的長期后果。持續的大血管阻塞、血管收縮、和小血管動脈變導致肺動脈高壓和右心室壓力超負荷,是CTEPH主要的病理變化。診斷主要依靠CT肺動脈造影確診。主要治療手段為血栓動脈內膜切除術。不能手術者多用藥物治療,包括肺動脈擴張劑、抗凝、纖溶治療。

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH)定義為:平均肺動脈壓大于25mmHg且持續6個月。它是急性肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)或肺動脈原位血栓形成的長期后果,由于種種原因血栓未溶解而持續存在,通過機化、纖維化造成肺動脈狹窄性重塑,從而引起肺動脈高壓。CTEPH的發病機制尚未完全闡明。PE后的患者中有2%-4%的患者會發生CTEPH,多發生于40多歲的患者。由于此疾病臨床癥狀的隱匿性和不特異性,漏診和誤診時有發生,患者常因進展性肺動脈高壓導致的右心衰竭而死亡。

【病理】持續的大血管阻塞、血管收縮、和小血管動脈變(small-vessel ateriopathy)導致肺動脈高壓和右心室壓力超負荷,是CTEPH主要的病理變化。小血管動脈變指小血管壁中層增厚、內膜增生、微血管栓塞、血管叢狀病變形成。CTEPH導致持續的大血管阻塞和血管收縮。包括內皮素-1在內的神經體液因素在引起血管收縮和微血管病變的過程中起到重要作用。大血管阻塞和血管收縮使得肺動脈的橫截面積減小進一步造成異常血管重塑。

【臨床表現】CTEPH發病隱匿,臨床癥狀不特異,常見表現有:活動量下降、乏力、呼吸困難,進一步發展可能有胸部不適,暈厥、咯血、頭暈、四肢水腫。若有肺栓塞病史或有肺栓塞高危因素的患者出現上述臨床癥狀,醫生應引起注意,考慮CTEPH的可能。由于大多數患者并沒有提供肺栓塞病史,所以常常會延誤診斷。由此來看,醫生仔細詢問患者有關靜脈血栓栓塞的病史是十分重要的。體檢陽性發現包括肺動脈高壓的體征和右心功能不全的體征。前者包括:肺動脈聽診區第二心音亢進并分裂,右心室抬舉性搏動。后者包括頸靜脈充盈、第二心音固定分裂,右側第三心音奔馬律,三尖瓣反流,肝大,腹水,四肢水腫。6分鐘步行試驗(6 minutes walk test, 6MWT)是一個有意義的評估手段,它能反應臨床血流動力學的狀態。(六分鐘步行試驗是一種運動試驗,方法簡單易行:在平坦的地面劃出一段長達 30.5 米 ( 100 英尺 )的直線距離,兩端各置一椅作為標志?;颊咴谄溟g往返走動,步履緩急由患者根據自己的體能決定。在旁監測的人員每 2 分鐘報時一次,并記錄患者可能發生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時休息或中止試驗。 6 分鐘后試驗結束,監護人員統計患者步行距離進行結果評估)。詳情見The Six Minutes Walk Test

【診斷】嚴格掌握診斷流程是關鍵,重點是確切診斷出CTPH并評估是否能夠進行手術治療。

【治療】最有效的治療方法是血栓動脈內膜切除術。它能夠顯著改善肺血管組阻力,降低肺動脈壓,提高心輸出量。血流動力學的改善能引起右心室重構的逆轉,三尖瓣反流減輕,右心室的舒張、收縮功能回到正常值。血流動力學和心功能評估(6MWT和NYHA分級)會顯著提高。有明顯臨床癥狀、能耐受手術的CTPH患者,推薦該方法。手術前評估術后有良好預后的標準有:肺動脈血管阻力小于1200 dyn?sec?cm?5且不伴有其它嚴重的臨床情況。術后肺動脈阻力下降至少50%,肺動脈阻力小于500 dyn?sec?cm?5的患者預后顯著好于此標準以上的患者。血栓動脈內膜切除術的禁忌癥包括:小血管疾病、預計術后肺動脈阻力下降不足50%,或圍手術期風險過大。該方法的后遺癥包括肺動脈竊血綜合征和再灌注肺水腫。晚期副作用包括殘余性肺動脈壓升高及反復肺動脈壓增高。

球囊肺動脈成形術(Balloon Pulmonary-Artery Angioplasty):對于不宜進行手術的患者及血栓動脈內膜切除術后復發的患者可采用此方法。術后能降低肺動脈壓,NHYA功能分級和6MWT有所改善,但該方法的經驗有限,故較少使用。

藥物治療包括抗凝治療,纖溶治療等。對由急性肺動脈栓塞引起的右室功能不全的患者,使用纖溶藥物可以減少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生率。大塊肺動脈栓塞患者發病2周內用藥最有效。肺動脈擴張劑能增加不能手術的患者的生存率。肺動脈擴張劑包括內皮素受體拮抗劑——波生坦,磷酸二酯酶抑制劑——昔多芬,前列環素類似物——依前列醇、曲前列環素,分別有相應的臨床實驗證明了其有效性。較新的藥物包括:內皮素受體拮抗劑——司他生坦和安被生坦,以及磷酸二酯酶抑制劑——他達拉非。一種新的可溶性的鳥甘酸環化酶激動劑riociguat,在CTPH的治療中可能也有良好的效果。

更多信息參考美國肺動脈高壓協會官方網站

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-1-27 ?綜述

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber.N Engl J Med 2011; 364:351-360January 27, 2011