實習生活對醫學生的成長和發展產生了怎樣的影響,在他們向臨床大夫的蛻變中起到了怎樣的作用?本期NEJM文章從Katharine Treadway(一位高年資大夫兼教學輔導員)與Neal Chatterjee(三年級醫學生,正在內科實習)的視角入手,解答了這個或許在大多數實習大夫心中埋藏已久的困惑。

Neal Chatterjee:懷著求知、好奇而忐忑的復雜心情來到醫院,然而它給我的第一印象卻是那么不近人意——晝夜不分的大廳,頭頂走廊的喧囂,永不停息的呼叫,還有醫用紗布的腐舊氣息……這一切,在我眼里顯得那么突兀。

慢慢融入到我的團隊。有一天,我的住院醫講到一個病人:“他因為輕微的腹痛來就診…走的時候做了一個心臟搭橋,盲腸切除,還插著兩根胸管!”話音剛落便爆發出一陣笑聲,我想這種事情一定非?;?。接著他懶散地坐到椅子上,蹺起二郎腿,手里拿著咖啡,繼續講醫院的趣聞軼事,看上去很舒服的樣子,但我卻感覺怪怪的。

漸漸地,我適應了醫院的生活,刺眼的燈光、喧囂和呼叫、腐舊的氣味,不知不覺已變得遙遠而模糊。但偶爾,有那么一瞬間,一些小事情會喚醒初到時不快的記憶,在我心中勾起隱隱的痛??赏?,這些瞬間都遺失在清晨查房、癥狀的鑒別診斷等等繁忙而瑣碎的工作中。

直到一年的實習生活結束,我們被要求寫一篇實習生活的感想,我才發現,充斥我的電腦屏幕的,竟與查房或者鑒別診斷沒有一點關系。我寫道:“我見證過一個24時齡的嬰兒的離開。她出生后12小時我去看過她,而且竟還告訴她父母她既漂亮又健康。我能想象,當她的父親看到一個灰藍、癱軟、安靜的死嬰時是怎樣震驚、悲慟和無法接受。我見過太多太多人的離開、太多太多血腥的場面。我親自鋸過一個人的腿并扔進鐵桶里;我在一個晚上經歷了三個癌癥患者的死亡;我還在一場非急診手術中給一個7歲小男孩的生命畫上了句號。這么多悲傷和無奈,我不愿再經歷…”

在2005年的畢業典禮上,作家David Foster Wallace講了這么一個故事——兩只小魚在河里游泳,一只大魚游過來給他們打招呼:“早上好??!這里的水怎么樣?”兩只小魚繼續游著,一只轉過頭來不解的問另一只:“水是什么?”

在醫學院的第三年就像是被頭朝下扔進了水中。盡管一開始沖擊是那么大、那么突兀,但我們還是一點一點適應了。我們也學得跟那個住院醫一樣——懶散的坐在椅子上,蹺著二郎腿,手里拿著咖啡,很閑適的樣子。只有那些不經意的瞬間,讓我們想起自己已陷入醫院這潭深水中。假如給予這些瞬間更多的關注,便會發現——其實我們的生活充斥著這些不愉快的經歷。我們需要做的,便是用一種積極的態度來面對它們,在這些悲傷和挫折中成長,并正視它們在我們心中引起的負面情緒。

_Katherine Treadway:_有調查顯示,醫學生入校時往往懷著高度的共情心,然而卻在接下來的四年中一點點消磨殆盡了。共情心消磨的最厲害的階段正是第三年。具有諷刺意味的是,正當醫學生們終于可以實現來到醫學院的初衷——照顧病人的時候,他們的共情與愛心也開始枯萎了。

第三年是醫學生們從課堂走向醫院的的轉變期,他們將在這一年里學會怎樣將前兩年學到的理論知識運用到真實的病人身上,但他們卻無法意識到他們置身的環境、看到或經歷過的事件以及處理方式——就像David Foster Wallace的故事中的“水”——的潛在影響。這是一門看不見的課程,但卻會對醫學生的成長產生至關重要的影響。這是因為對這些棘手經歷的處理措施并沒有明文規定,學生們不確定他們進校時的信仰和觀點是否依舊行得通,所以只能模仿身邊人的做法,而且這些經歷幾乎從來沒有被公開討論過,導致醫學生們對這些做法的對錯并不能做出正確的判斷。

從我這幾年做輔導員的經歷來看,當醫學生們首次面對患者逝世時,他們并不知道該如何應對。一個學生告訴我,他曾為一個病人的逝世而感到非常不安,但當他看到周圍的人對這個患者的死亡都漠不關心時,他對自己的不安感到了疑惑,覺得似乎自己也不應該太在乎。但幾天后,他的實習生不經意提到她對這件事的感覺非常糟糕時,這個學生才釋然了——他這才肯定自己的情感是正常的。這個故事提示我們,當信仰和價值體系與現實發生沖突時,醫學生們是多么的脆弱。

我們怎樣才能像教體檢或者生理學基礎那樣教會學生們富有愛心的醫療行為呢?首當其沖的便是承認這是一門需要教授的技巧。在我看來,大多數學生進校時都懷有深切的同情心和愛心,但卻是我們,讓他們變得冷漠無情——并非有意如此,而是因為我們的疏忽和沉默。我們將他們置于一個紛繁復雜的環境中,卻不對他們的困惑提供任何的支持和指導。所以當務之急應是幫助孩子們學會怎樣處理他們自己以及他們的病人的情緒和感受。

各醫學院也紛紛意識到教會學生們正確應對三年級實習經歷的必要性,許多醫學院開設了正規課程來指導學生們自省。四年前,我們也對哈佛醫學院的實習安排進行了改革——學生們不用再去不同的醫院參與不同科室的實習,而只需在一家醫院呆滿一年時間。每所教學醫院都有適合學生水平的臨床病例討論會以及兩周一次的反思臨床醫療行為的交流分享會。

_Neal Catherine:_在我的第三年中,我每隔一周便與其他8名同學小聚一次,這種交流分享會逐漸變成了讓我們坦然面對自我的圣地。它讓我們認識到其他人也面臨著同樣的挑戰,同樣的不安和同樣的困惑;也讓我們直面那些容易淹沒在繁瑣的臨床工作中的不愉快的瞬間。然而最重要的,是這種聚會的分享的特質,它緩和了那些不愉快的經歷給我們帶來的不可避免的壓抑和傷痛。

片刻不停的臨床工作一點點消磨了我們對那些不尋常經歷的感知力,讓我們漸漸變得麻木,但交流分享會上大家共同反思和討論卻賦予了我們掌控這種轉變的能力,它使我們得以保持內心的關懷和人道主義,也加深了我們對病人的關注和同情。

在我的實習生活中,這種反思的能力一直伴隨著我,成為我臨床訓練中不可或缺的一部分。

_Katherine Treadway & Neal Chatterjee:_我們相信與臨床經歷緊密結合的反思對醫學生的專業技能以及心靈的成長至關重要。這種反思和探索通過暴露醫院里那門“看不見的課程”而削弱了它產生的潛在影響,讓那些積極的和消極的經歷都成為有愛心、有感情的臨床醫生成長的推動力。而我們需要邁出的第一步,便是承認——我們生活在“水”中。

本文來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-3-31 評論

Becoming a Physician:Into the Water — The Clinical Clerkships. Katharine Treadway, M.D., and Neal Chatterjee, M.D.. N Engl J Med 2011; 364:1190-1193