“千萬別說出那個病的名稱……那病是睡著的魔鬼,大聲叫醒,它就暴跳如雷?!痹浭轻t生的畢淑敏在小說《拯救乳房》中這樣描寫乳腺癌。幾個月前,33歲復旦女教師于娟因晚期乳腺癌離開了這個她深愛的世界,在博客上留下一篇篇帶著淚水與歡笑的抗癌日記,還有林妹妹的香消玉殞,歌手阿桑的突然辭世,都引發人們對乳腺癌的關注。上天賜予女性象征性感、迷人的乳房,也不厚道地潛伏了一個惡魔。在美國,每8名女性中就有1名在一生中可能被此惡魔纏身,而我國的乳腺癌發病率已經躍居大城市女性腫瘤第一位。拯救乳房,不僅僅是一句口號。

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如今乳腺癌并非不治之癥,早期篩查、改良手術、新輔助化療、靶向化療等方法提供了拯救乳房的全方位手段,不僅能有效根除病灶,顯著延長患者生存期,還能保留乳房的美學效果。乳腺癌患者的生存率與癌灶大小、淋巴結轉移密切相關,如果能夠在乳房還摸不到腫塊的時候就發現潛在癌灶,預后將大為改善,因此乳腺癌的早期篩查手段對拯救乳房至關重要。

如今首選的乳腺癌篩查方法是乳腺鉬靶檢查,也就是用低劑量的X線照射乳房來早期發現乳腺癌病灶。這是一種敏感度很高的影像手段,看過《豪斯醫生》的人或許會記得,第一季第七集中女病人Elyse發生不明原因的全身抽搐,醫生懷疑可能源于乳腺癌引起的副腫瘤綜合征,于是讓她接受鉬靶檢查,但只發現了一些良性的鈣化,因此也基本排除了她患乳腺癌的可能。

但我們面臨著這樣一個問題。試想這樣的場景,某天一位40出頭風韻猶存的健康白人女性來到診室,告訴醫生她想做乳腺癌篩查,她最好的朋友最近因為晚期乳腺癌去世了。雖然這個朋友一直保持著最健康的生活方式,仍舊難逃厄運,這讓她產生了恐慌。這位女性沒有任何乳房的不適,14歲初潮,26歲生下第一個孩子,稍微有些超重,每晚喝兩杯酒,沒有任何乳腺癌或卵巢癌家族史。對于她,醫生應該給予什么樣的建議來拯救乳房呢?換句話說,我們應該給哪些女性進行乳腺癌鉬靶篩查,而篩查的頻率又應該多高,每1年還是每2年?

這是醫學決策中最常遇到的問題——利弊權衡(ratio of benefit-to-cost),沒有哪一種檢查手段能夠100%準確,也沒有哪一種治療方法能保證藥到病除,誤差、副作用都不可避免存在,因而醫生們在做出決定以前,總會經歷一番細致糾結而科學審慎的思考:這個決定,是不是好處勝過壞處,是不是值得一試。在考慮是否給這位女性進行常規鉬靶篩查時,醫生們同樣經歷了這樣的決策過程——好處在于鉬靶篩查可以降低乳腺癌死亡率、提升生存時間,而付出的代價除經濟花費外,還因為這種檢查手段的高敏感性導致較高的假陽性率,容易造成不必要的過度診斷與過度檢查。經過大規模人群調查與薈萃分析,發現這種利弊較量與女性年齡有關[]。

目前國際上普遍承認對50-69歲年齡段的女性進行鉬靶篩查是科學合理的,可以顯著降低這個年齡段女性的乳腺癌死亡率,50-59歲下降率為14%,60-69歲為32%。這已經由大量研究證實,原因在于這把年紀的女性乳腺癌發病率較高(約為2.26-3.94/1000人每年),而乳房密度較低,鉬靶檢查有令人滿意的敏感度和特異度。

對于更大年齡的女性(70歲以上),目前還缺乏足夠有說服力的數據來支持鉬靶篩查對降低乳腺癌死亡率利大于弊,按現有數據建立的模型估計,要將70-74歲女性死于乳腺癌的人數減少兩名,需要篩查約1000人,而大于74歲高齡的人群,這點好處也被抹殺了。而且乳腺癌篩查也不適用于有嚴重基礎疾病或預期壽命小于未來5-10年的女性。

那么對于我們提到的那位女性來說,常規鉬靶檢查是否適用呢?其實,對小于50歲的女性進行乳腺癌篩查,醫學界存在較大爭議。低發病率、低鉬靶敏感度(年輕女性乳房密度較高)和高假陽性率是這個年齡段女性鉬靶篩查的特點,2009年美國U.S. Preventive Services Task Force(USPSTF)更新的指南就將40-49歲女性乳腺癌篩查的推薦級別從B級(基于較強證據)降為C級(需要結合患者實際情況)。然而也有人認為,年輕女性有更長的預期壽命,早期篩查可以大大提高生存期限。目前除了傳統的膠片鉬靶(film mamography)還有現代化的數字鉬靶(digit mamography),后者對癌灶與正常乳房組織具有更高的分辨率,適用于乳房密度較高的人群。一項50000人的數字鉬靶成像篩查試驗(Digital Mammographic Imaging Screening Trial, DMIST)顯示,對于40歲以上、50歲以下的女性,數字鉬靶比膠片鉬靶具有更高的敏感度(78%vs51%)。

對于篩查的頻率,2002版指南推薦每1-2年進行一次,而2009版則修正為每2年一次,這源于新的研究發現兩者在降低乳腺癌死亡率方面沒有明顯差異。

從上面說的這一堆研究、數據來看,要給那位女性一個滿意的答復,也需要醫生費不少口舌耐心細致地解答。筆者認為,雖然她存在一些乳腺癌的危險因素,比如白人、肥胖,但其他情況比如適時的初潮、適齡婚育、陰性家族史和40出頭的年紀,都提示她屬于乳腺癌低危人群,因此是否進行常規乳腺癌篩查取決于她對可能結果的接受程度。如果檢查是陰性的,那么皆大歡喜;如果檢查提示有可疑病灶,一方面可能是她幸運的查出了早期腫瘤,另一方面可能這僅僅是一個假陽性發現,為了區分這兩種情況,她需要進一步檢查,可能會承受一定的經濟與心理壓力。在她對以上可能性充分接受并決定進行檢查時,基于DMIST的試驗結果,醫生或許可以推薦選用敏感性和特異性都更好的數字鉬靶成像。

[]:以上結論僅適用于非高危人群的女性,乳腺癌高危因素包括:BRCA1、BRCA2基因突變,乳腺癌家族史,30歲以前接受過胸部放療等。

來源:《新英格蘭醫學雜志》

Clinical Practice

Breast-Cancer Screening

Ellen Warner, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:1025-1032September 15, 2011

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