前不久普華永道女碩士“過勞死”事件讓“腦膜炎”進入了公眾視野。作為一種感染性炎癥,腦膜炎的病原體可以是病毒、細菌、真菌等等。本期的NEJM《美國細菌性腦膜炎:1998-2007》關注了這9年間美國細菌性腦膜炎的流行病學特征,并回答了以下問題:9年間細菌性腦膜炎的發病率和死亡率有無下降?原因是什么?不同人群的易感細菌譜有何不同?

細菌性腦膜炎是一大類常見的中樞神經系統急性感染性疾病,在小兒、老年人和免疫抑制人群中較為常見。我們都知道,腦膜覆蓋在大腦實質表面,有無數血管和許多腦脊液通行其上。細菌可以隨血液循環達到腦膜,進入腦脊液,引起一系列炎癥反應?;颊叩陌Y狀除了發熱、乏力、肌肉疼痛等非特異性感染中毒表現外,還會頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現,查體有腦膜刺激征;嚴重者炎癥侵入腦實質,引起腦膜腦炎,發生癱瘓、抽搐,甚至意識障礙,導致死亡。

既然細菌性腦膜炎是一大類疾病的總稱,那么常見的致病菌究竟有哪些呢?美國的流行病學研究者發現,在70和80年代,80%以上的細菌性腦膜炎都是由以下5種病菌引起:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、B族溶血性鏈球菌和李氏單胞菌。到了1990年,隨著b型流感嗜血桿菌結合疫苗(簡稱Hib結合疫苗)的大規模引入,細菌性腦膜炎的發病率奇跡般地急劇下降。隨后,各種干預措施如雨后春筍般不斷引入。

這些措施可能會改變致病菌譜,而這就成為了臨床醫生很棘手的問題。因為對于細菌性腦膜炎的患者,由于細菌培養的成功率低、周期較長,因此剛開始只能接受一般性的經驗治療。臨床醫生要根據患者的年齡和身體情況,結合手頭的流行病學資料作出判斷,猜測患者的致病菌大致是什么,然后再決定用何種抗生素。因此,致病菌譜的改變很可能帶來治療方法的變化。這時候,本篇流行病學調查提供的資料就很有必要了。

研究者通過兩個監控網絡——動態細菌核心監控網絡(ABCs)和食物源性疾病動態監測網絡(FoodNet)收集細菌性腦膜炎的流行病學數據。中間的研究過程繁多,在此不一一敘述。請看結果:

一、粗略估計,美國每年大約有4100例細菌性腦膜炎患者,其中500人死亡。

二、從1998年到2007年,細菌性腦膜炎的發病率下降了31%,患病人數平均從每10萬人的2個下降到1.38個。發病率降低的最主要原因是兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎病例數的下降,而這得益于7價肺炎鏈球菌疫苗的普遍接種。

三、盡管有了疫苗,但肺炎鏈球菌仍位居致病菌排行榜榜首,其后依次是:B組溶血性鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌和李氏單胞菌。

四、對于新生兒而言,B族溶血性鏈球菌是主要致病菌,它主要是由于母體垂直傳播所致,分為早發型(年齡小于7天)和晚發型。盡管宮內抗生素的使用已經減少了很多早發感染,但是對晚發患兒還是效用不大。

五、李氏單胞菌感染大多是由于熟食的食物污染所致,由于污染減少和人們健康意識的提高,近些年的發病率有了36%的下降。

六、腦膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌,9年來發病率有了顯著下降。由于4價腦膜炎奈瑟菌疫苗等的推廣,相信發病率還會有很大改善。

七、肺炎鏈球菌是引起成年人尤其中老年人腦膜炎的首位元兇。而成年人患者中,免疫抑制和慢性感染情況較為多見,如HIV感染。

八、盡管發病率在逐步減少,但糟糕的是,細菌性腦膜炎的死亡率沒有太大變化,僅從98年的15.7%減少到06年的14.3%。

綜合以上資料,可以看出9年來,細菌性腦膜炎的發病率顯著降低,但在治療上依然無法改觀。疫苗的貢獻不言而喻:肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等疫苗的應用大大減少了兒童腦膜炎的危險。如何預防和治療成年人尤其是免疫抑制患者和老年人的細菌性腦膜炎,是一個尚未完美解決的難題,也是未來應該更為側重的研究方向。

來源:《新英格蘭醫學雜志》 2011-5-26 原始論文

Thigpen, M. C., C. G. Whitney, et al. (2011). “Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007.” N Engl J Med 364(21): 2016-2025.

圖片來源:Bacterial Meningitis.

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