一名74歲男子因昏睡和意識混亂被送至急診室。2周前患者妻子發現其活動減少,步態不穩并多次跌倒?;颊邲]有發熱,寒戰,體重減輕,呼吸困難,咳嗽,沒有腸道或膀胱功能減退,沒有頸部僵硬或頭痛。

老年患者譫妄的鑒別診斷很多。感染(如肺炎)或非感染(如心梗)均有可能。代謝異常,毒物,戒斷綜合征也需要考慮。硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、中風以及腦膜腦炎(特別是單純皰疹病毒性腦炎)也可能出現這樣的神經系統表現。

患者既往有季節性過敏,青光眼、憩室、腸易激綜合征、驚恐發作、血脂異常、胃食管反流病、慢性阻塞性肺病。服用藥物包括阿司匹林、辛伐他汀,氟尼縮松,吸入異丙托溴銨,西替利嗪,雙環胺,多庫酯,奧美拉唑,雷尼替丁,氯硝西泮,米氮平,多佐胺和溴莫尼定。近期藥物治療方案沒有改變?;颊呶鼰?,每年吸煙70盒,沒有酒精或藥物濫用?;颊吲c妻子住在田納西,過去一年沒有旅行,喜愛戶外活動并每天喂養一只流浪小貓。

患者有慢性阻塞性肺病史,應進行血氣檢查以除外低氧或高碳酸血癥造成的譫妄?;颊叻靡恍┛赡苡绊懼袠猩窠浵到y的藥物,因此有必要停用一些非必須的藥物,并檢測其精神狀態有無改善。由于患者有戶外活動的歷史,蜱傳染疾?。⒖舜误w?。┘跋x媒病毒(如西尼羅河病毒)感染應予考慮。然而,如果有此類感染,發熱和頭痛應比較常見。貓可能會經抓痕傳遞巴爾通體病,該病典型的表現為接種部位丘疹性病變和局部淋巴結腫大。另外,貓抓所致所引起的腦病幾乎全部見于兒童。

入院后,患者體溫39.3度,心率131bpm,血壓131/72mmHg,呼吸32次?;颊咭庾R模糊但可認人,時間地點定向力正常。被動屈頸時頸略抵抗。雙肺清,心臟和腹部查體正常。神經系統查體未發現感覺缺陷和運動失調。雙側自膝至踝可見多發非對稱紅斑和黃斑。

圖1.皮疹(點擊見原圖)

發熱和皮疹可以見于多種疾病,從非感染性疾病如藥物反應或血管炎,到一些潛在的致命性感染都有可能。由于患者出現了腦炎表現和非對稱性斑,因此需首先考慮流行性腦脊髓膜炎,盡管此病老年人少見。立克次體病,尤其是落基山斑疹傷寒也可出現類似表現,此病多見于美國東南。此患者2周病程要比典型的腦脊髓膜炎和落基山斑疹傷寒要長。病毒疹也有可能有類似癥狀,其中有些病毒可能導致腦膜腦炎,需要詳細的血細胞計數檢查和血清學檢查。落基山斑疹傷寒會有血小板減少,中樞神經系統感染會有低鈉血癥。腰椎穿刺應立即進行。

檢查結果(單位略):WBC11500,多型核細胞79%。HCT45%,PLT414。血鈉132,尿素氮3.9,血肌酐88。AST 55,ALT 43。尿液分析尿白細胞10/HP,紅細胞1/HP。尿液和血清毒素篩查陰性。腰椎穿刺(廣譜抗生素使用后不到24小時)提示60白細胞/ml(多型核細胞81%,10%單核細胞,9%淋巴細胞),血糖3.2,蛋白78mg/dL(正常值12-60)。革蘭染色和隱球菌抗原陰性。超聲心動提示左室射血分數55%,無瓣膜異常。頭部CT平掃正常。

患者患有腦膜腦炎。皮疹符合落基山斑疹傷寒。但蜱立克次體病往往有血小板減少和肝功能異常。典型的肺炎球菌腦膜炎會有更高的腦脊液白細胞數,更低的葡萄糖,和更高的蛋白質水平。李斯特菌是引發老年人腦膜炎次常見的病菌,但一般并無皮膚損害。HSV腦炎和絕大多數病毒性腦膜炎也沒有皮膚損害,除了西尼羅河病毒。夏秋季常見的腸道病毒或梅毒也可引起皮疹和無菌性腦膜炎。目前最重要的是進行強有力的廣譜抗菌治療,并視效果停藥。

患者轉入ICU,開始針對細菌性腦膜炎進行治療(頭孢曲松,氨芐青霉素,萬古霉素),針對HSV腦炎使用阿昔洛韋,針對立克次體病感染使用多西環素?;颊叱掷m發燒,意識水平在接下來的6小時內下降。血氣分析提示PH7.29,二氧化碳分壓73,氧分壓82,進行氣管插管。PCR檢查未檢出查菲埃立克次體,HSV,因此停用阿昔洛韋,腦脊液未檢出腸道病毒。

48小時后患者意識狀態恢復順利脫機。血培養和腦脊液未檢出細菌,因此停用對抗細菌性腦膜炎的抗生素,保留多西環素。

患者抗微生物治療后效果良好。PCR檢查結果除外了HSV所致腦膜腦炎,臨床治療和72小時腦脊液培養除外了細菌性腦膜炎。鑒于皮疹,我仍考慮立克次體病,但沒有觀察到血小板減少。期待進一步實驗室檢查。故繼續應用多西環素。如果患者情況惡化,還需要進行進一步檢查。

入院時落基山立克次體抗體IgG水平為1:64(小于1:64為陰性)。IgM抗體水平為13U(小于9為陰性)。

R立克次體是落基山斑疹傷寒的病原,一般在發病7-10天后血清學檢查陽性。急性和恢復期抗體滴度升高4倍具有診斷價值。早期治療可能會影響抗體滴度升高。R立克次體和其他立克次體血清學檢測存在交叉反應??蓪ζつw活檢標本進行直接免疫熒光法檢測。我將繼續多西環素治療,進行皮膚活檢,并在幾周后重復血清學監測。

患者住院期間,血清標本檢測西尼羅河病毒抗體IgG,IgM均陽性。未進行定量試驗。

西尼羅河病毒

患者臨床表現符合西尼羅河病毒所致腦膜腦炎。少數患者皮膚可出現紅色斑點。然而多數西尼羅河病毒腦膜腦炎腦脊液會以淋巴細胞為主。西尼羅河病毒抗體IgG一般會在IgM出現后的幾天內檢出。因此兩者同時檢出提示急性感染。確診需要腦脊液IgM抗體急性期和恢復期滴度升高4倍,或者檢出西尼羅河病毒核酸。

如何解釋立克次體和西尼羅河病毒同時檢測陽性?此兩者并無交叉反應,而同時罹患兩種少見蟲媒微生物更為罕見。至少有一種血清學檢查為假陽性或者其中一種為既往感染。盡管西尼羅河病毒沒有有效的抗病毒藥物,我仍保持多西環素以治療可能存在的落基山斑疹傷寒。

多西環素治療14天后,患者出院。3周后患者意識回到正常。ELISA法回顧腦脊液檢查提示西尼羅河病毒IgM水平27.7(正常小于3)。發病后17天西尼羅河病毒IgM水平34.1。免疫熒光法抗體檢測發病17天后血清立克次體IgG水平沒有改變。

IgM抗體水平確診了西尼羅河病毒感染。盡管有可能因為使用了多西環素,影響了恢復期落基山斑疹傷寒的抗體滴度,但是不變的IgG滴度提示既往的立克次體感染或假陽性結果。

【評論】

西尼羅河病毒是蟲媒傳播的單鏈RNA病毒,為人畜共患共宿主。人偶爾被感染的蚊蟲叮咬后發病。感染后有20%表現出臨床癥狀,表現為腦膜腦炎的不足所有病例的1%。感染后腦脊液多為淋巴細胞為主,但以中性粒細胞為主的也可見于40%的患者。

本病的顯著特征是皮膚損害。西尼羅河病毒感染出現皮疹的約有20%。皮膚表現沒有特異性,包括紅斑黃斑,丘疹,或者四肢及末端出現麻疹樣皮疹。

98%患者發病一周內可檢出IgM抗體,并延續到發病后500天。與黃病毒有交叉反應。感染后腦脊液病毒只有在很短時間內才能檢測到,因此核酸擴增技術非常重要。

本例患者開始診斷為落基山斑疹傷寒,因為皮損和神經系統癥狀與西尼羅河病毒非常類似。血清學檢查方法檢測落基山斑疹傷寒有其局限性,因其與多種細菌抗體檢測存在交叉反應,且發病后至少2周才能檢出,在早期診斷方面幫助不大。急性感染需要急性期和恢復期IgG滴度4倍以上才可確定。皮膚活檢更為快捷,免疫組化染色可檢出70%R立克次體感染。DNA分子檢測R立克次體目前只應用于實驗室。

其他皮疹發熱疾病也應考慮。萊姆病在美國東北,亞特蘭大中部,美國中北部地區較為常見。早期標志為游走性紅斑。人粒細胞無形體病也是蜱媒立克次體病,10%的病例會出現皮疹。而66%兒童感染和31%成人感染人單核細胞埃立克體病會出現皮膚損害,多為爆發性軀干和四肢斑丘疹,除了臉手掌和足。

老年患者譫妄即便對于有經驗的醫生也是個挑戰。廣泛考慮多種可能性非常重要。即便初步化驗和臨床表現指向某一種特殊疾病。本例特點在于早期使用多種經驗治療,并根據診斷結果依次停藥。實驗室檢查證實了西尼羅河病毒感染,避免了“草率”的診斷。

[注] “草率”在原文中為rash,既有“草率”的含義,又有“皮疹”的意思,在這里一語雙關。

__來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-2-3 ?臨床病例

Avoiding a Rash Diagnosis. Julie E. Reznicek, William J. Mason, Daniel R. Kaul, et al.?N Engl J Med 2011; 364:466-471