由冠狀動脈硬化引起的急性冠脈綜合征有一定的組織病理學特點,這些特點并不一定依賴于損傷部位的血管造影顯示的狹窄程度。雖然大部分引起復發的損傷在冠脈造影中無明顯表現,但是血管內超聲顯示大多數損傷有薄纖維帽或大脂質斑塊。盡管實際冠狀動脈體內組織學評估難以實現,射頻血管內超聲的發展能運用與組織學表現相關的影像技術來描述血管壁的特征。如果發現有薄纖維脂帽、管腔變窄、或大脂質斑塊,可能提示新發損傷,不良心血管事件發生率增加。

急性冠脈綜合征(ACS)指冠心病中急性發病的臨床類型,包括不穩定心絞痛、ST段抬高性心機梗死、非ST段抬高性心肌梗死。ACS有著共同的病理生理學基礎,即在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上,發生斑塊破裂或糜爛、潰瘍,并發血栓形成等,導致急性或亞急性的心肌供氧減少。盡管經皮冠狀動脈介入手術(PCI)和藥物治療能提高患者的預后,仍然有相當大比例的患者會再次發生不良心血管事件(major adverse cardiovascular events)。

病理研究發現:心肌梗死的最常見原因是冠狀動脈的血栓栓塞,血栓來自表面有薄層纖維帽的富含脂質的斑塊的破裂。如果能前瞻性地發現纖維帽斑塊,或許對于預防心肌梗死有積極的作用,然而由于有效影像手段的缺乏,目前在臨床上尚不能在體內早期發現纖維帽斑塊。

我們先來回顧一下動脈粥樣硬化斑塊的形成:血漿脂質進入動脈內膜,在內膜下間隙沉著。單核細胞與內皮細胞粘附并進入內皮,攝取脂質激活后轉化為巨噬細胞,后者通過細胞膜上的清道夫受體攝取大量脂質形成泡沫細胞。VSMC(血管平滑肌細胞)受到脂質的影響,以及斑塊局部形成的細胞因子和生長因子的影響開始增殖,并向內膜方向遷移,同時也能攝取脂質而形成泡沫細胞。VSMC的增殖使動脈壁變厚并可發生纖維化。成纖維細胞、淋巴細胞和血小板也參與發病。初期可見脂質條紋,大量泡沫細胞,可見到膠樣隆起以及附壁微血栓。成熟斑塊含大量脂質、泡沫細胞、淋巴細胞、增殖的平滑肌細胞以及基質(包括膠原、彈力蛋白、糖蛋白及蛋白糖苷等)。斑塊上有內皮覆蓋,纖維帽和鈣化區。較大斑塊表面可出現裂隙或潰瘍,繼發血栓形成。

復發心肌缺血事件可以由犯罪病變(culprit lesions,CL,我們理解為直接引起首次發病的損傷,并針對其進行了治療)的復發所導致,也可能是因為別處的未治療的損傷,或是進展性的損傷所引起?;仡櫺匝芯匡@示,大多數可能引起急性冠脈綜合征的粥樣硬化斑塊在血管造影中沒有陽性發現。本期《新英格蘭醫學雜志》發表的此篇文章《冠狀動脈硬化的前瞻自然史研究》,來自哥倫比亞大學醫學中心和紐約心血管研究基金會的學者對“心血管事件復發的源頭究竟在哪”的問題,用多種血管內影像學方法,進行了前瞻性、系統性、多中心的自然史研究,并提出了與不良心血管事件有關的損傷相關危險因素。

這項研究從2004年10月29日持續到2006年6月8日,對697名患有急性冠脈綜合征的患者,給予成功的經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和完善的后續治療?;颊咝泄跔顒用}造影、血管內超聲射頻和灰度血管內超聲。從血管內超聲信號中得到振幅數據和光譜分析,可以提供與組織學樣本有關的組織成分信息。在基線測定血肌酐、空腹血脂、血糖、糖化血紅蛋白、高密度CRP蛋白。出院后的藥物治療按照當地標準。出院后30天后、6個月后、每年(至少2年)后進行臨床跟蹤隨訪。

在中位隨訪時間為3.4年的研究中,149項主要不良心血管事件發生在135名患者身上。大多數為不穩定或進展性心絞痛入院,心血管事件(心源性死亡,心跳驟停,心肌梗死)在3年內僅有31名患者發生。因犯罪損傷(culprit lesions,CL)復發而引起的主要心血管不良事件的3年積累患病率為12.9%(83名患者118處損傷),這一數據在新發損傷(nonculprit lesions,NCL)引起的主要心血管不良事件的3年積累患病率為11.6%(74名患者104處損傷),17位患者(2.7%)的18處損傷來源不能確定。

各種數據處理后的研究結果表明:患有急性冠脈綜合征的患者,給予成功的經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和完善的后續治療之后,隨訪研究中主要不良心血管事件發生的原因既有可能是原始治療部位再次損傷(犯罪損傷)所引起的,也可能是新發損傷所引起的,兩者的概率大概相等。與新發損傷最相關的獨立因素是胰島素依賴的糖尿病。在基線,至少70%的狹窄度,最小管腔面積小于等于4.0mm2,以及薄纖維脂帽是預示引起新發損傷相關不良心血管事件的獨立危險因素。雖然引起偶發心血管事件的新發損傷通常不能被血管造影所察覺,然而血管內超聲射頻和灰度血管內超聲發現:大多數的損傷都是有如下的特點中的一個或幾個——有薄纖維脂帽、管腔變窄、或大脂質斑塊,這些便是導致不良心血管事件再發的危險因素。

總而言之,這個耗費相當大的人力物力的前瞻自然史實驗證明了由冠狀動脈硬化引起的急性冠脈綜合征有一定的組織病理學特點,這些特點并不一定依賴于損傷部位的血管造影顯示的狹窄程度。雖然大部分引起復發的損傷在冠脈造影中無明顯表現,但是血管內超聲顯示大多數損傷有薄纖維帽或大脂質斑塊。盡管實際冠狀動脈體內組織學評估難以實現,射頻血管內超聲的發展能運用與組織學表現相關的影像技術來描述血管壁的特征。如果發現有薄纖維脂帽、管腔變窄、或大脂質斑塊,可能提示新發損傷,不良心血管事件發生率增加?;蛟S在某一天血管內超聲射頻能夠廣泛應用于臨床,為有冠心病高危因素的患者提供有意義的預防指導建議。

來源:《新英格蘭醫學雜志》2011-1-20? 原始論文

A Prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis,Gregg W. Stone, et al, N Engl J Med 2011; 364:226-235